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慢性白血病

慢性白血病

2012年11月15日更新

急性白血病患者的治疗政策由白血病/骨髓移植(BMT)计划

慢性粒细胞性白血病

对待我Nt治疗慢性粒细胞性白血病的策略可在白血病/骨髓移植(BMT)计划

慢性淋巴细胞白血病(CLL)

诊断

CLL的诊断需要:> 5.0 x 109./ l外周血中的B淋巴细胞;通过流式细胞术确认B淋巴细胞的克隆性;特征性小熟淋巴细胞,具有狭窄的细胞质边界和缺乏可辨别的核仁和部分聚集的染色质的致密核,在外周血中。可以发现这些细胞与较大或非典型细胞,切割细胞或缓慢性细胞混合,可包含高达55%的血液淋巴细胞。在过量的百分比上发现ProLmphocytes有利于诊断Prophymphyytic白血病(B细胞PLL)。

诊断单克隆b淋巴细胞增多,而不是CLL,需要以下条件:克隆b淋巴细胞绝对增加(但< 5.0 × 10)9./ l)在其他健康成年人的外周血;没有淋巴结病或有机大体(如体检和CT扫描),细胞分开或疾病相关症状。1%至2%的单克隆B淋巴细胞增多患者每年开发CLL。

小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)的诊断与CLL相同,除了SLL与外周血淋巴细胞增生> 5 x 10无关9./ L在诊断时,需要由于SLL而被证明的淋巴结病和/或脾肿大的活组织检查。

宿舍

用于BCCA的CLL治疗计划的分期系统是改进的RAI系统(Hallek,Cll诊断指南,血液2008; 111:5446-56)。它识别了三个风险群体。

1.

阶段的定义

修改Rai阶段

古典rai舞台

发现

低风险

0.

外周血淋巴细胞计数> 5.0 × 109./ l。骨髓,如果完成,含有> 30%淋巴细胞*

中间的风险

1

阶段0 +淋巴结病

2

第0阶段+肝脏肿大和脾肿大

高风险

3.

阶段0 +贫血(HGB <110 G / L)

4.

阶段0 +血小板减少症(血小板<100 x 109./ l)

2.

分期程序

CBC具有外周涂片

血清肌酐、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、血清蛋白电泳、乙肝病毒表面Ag) HepB核心抗体,Hepc抗体

胸部射线照片

肝脏膨胀或脾肿大的体检;只有在肝脏或脾脏参与有疑问时,才需要使用腹部超声或CT扫描的额外评估

*不需要骨髓活检及抽吸,除非:

1.外周血图片对CLL的诊断不是明确的

2.他们需要解释异常的血细胞计数

淋巴结活检很少需要,除非对最终诊断存在疑问,或在SLL的情况下。

如果表明溶血的表现出来,则存在直接的抗球蛋白测试可以是有用的

血清免疫球蛋白G,M和水平,特别是如果反复感染。


细胞遗传学 :通过对CLL引发的原发性处理开始之前,应进行细胞遗传学分析以指导治疗的选择。

鱼类分析所需的样本是10毫升肝素化血液。骨髓标本不是必需的,但可以使用。最小的标准测试协议应包括:

  1. 鱼删除13q
  2. Trisomy 12的鱼(+12)
  3. FISH用于删除自动取款机(11Q删除)
  4. FISH用于删除TP53(17p删除)

治疗


不适用于无症状患者的治疗仅仅是因为淋巴细胞症,脾肿大或淋巴结病。只要血红蛋白和血小板计数仍然令人满意,甚至明显高水平的白细胞计数甚至明显高,均不需要治疗,患者不会成为症状,淋巴细胞倍增时间仍然大于6个月。由于CLL,应考虑服用以下一项或多项患者的治疗。

  1. 贫血
  2. 血小板减少症
  3. 症状脾肿大
  4. 症状淋巴结病
  5. 淋巴细胞倍增时间<6个月
  6. 自身免疫性溶血性贫血
  7. 自身免疫性血小板减少症
  8. 其他无法解释的疲劳或身体症状足以干扰工作或正常的日常活动

治疗晚期小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)与CLL相同。关于治疗选择和造血干细胞移植的含量选择的额外指导白血病/骨髓移植(BMT)计划网站。

所有病人都应该接受推荐的免疫接种附录III

化疗

BC癌症机构维持目前的状况化疗方案

a)无需免疫介导的溶血或免疫介导的血小板减少症

1.无11q或17p缺失的CLL:氟达拉滨+利妥昔单抗(LYFLUDR)。注意,如果白细胞总数显著升高,利妥昔单抗不包括在最初的1-2个周期内(见方案)。

Fludarabine + Rituximab的组合提供了可耐受性的最佳平衡,并且自由进展改善和整体存活(BYRD,血液2003; 101:6-14; BYRD,血液2005:105:49-53)。

2.11q缺失CLL:氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗(FCR),这可能克服这种细胞遗传学异常的负面预后影响。(见评论,丁,ASH教育图书2010年12月4日,2010年第1期。1 p90 - 92

具有17P缺失的CLL:17P缺失的CLL通常耐氟胺+利妥昔单抗和氟氮胺+环膦酰胺+利妥昔单抗。应在淋巴瘤肿瘤组中的高级血液学家/肿瘤学家讨论具有17P缺失的CLL的患者,可能是对同种异体造血干细胞移植的早期评估的候选者。

b)具有免疫介导的溶血或血小板减少症的CLL

泼尼松,在每日剂量高,> 40毫克/天,是CLL相关溶血性贫血或血小板减少症患者的初始两到四周的首次初始化药物。急性CLL相关的免疫介导的细胞破坏应停止或至少在额外化疗开始之前至少控制,通常在给予泼尼松2-3周后。在制定免疫介导的细胞破坏后,建立泼尼松可以逐渐变细并用CVP + Rituximab(LycVPR)处理在切换到Fludarabine + Rituximab(Lyfludr)之前用于至少两个循环以结束处理。应给予叶酸补充剂,对活性溶血的患者。


2.支持措施
只有预期大量淋巴细胞的快速裂解(初始WBC> 200.0 x 10,只有在预防大量淋巴细胞的快速溶解时,Allopurinol(口服300mg /天)是必要的9./ L)。对于慢性高尿酸血症、痛风或肾功能不全的患者也应采用该方法。低血红蛋白血症和反复感染的患者应评估是否可能使用静脉注射丙种球蛋白。

3.辐射
涉及场辐射是对局部SLL的有效处理,以及用于所有SLL / CLL的所有阶段的症状或美容扰乱局灶性淋巴结病。脾脏的辐射通常没有有用,可能导致韧皮病的恶化。

4.脾切除术

偶尔,去除脾脏可能会在CLL中证明有用。可能需要选择性脾切除术的最常见情况是通过化疗不受控制的症状脾肿大或溶血性贫血或自身免疫性血小板减少症。该程序只能通过复杂的血液学载体进行。肺炎球菌,血杂化流感和脑膜炎球菌疫苗应尽可能远的脾切除术前给患者(见附录III)。

5.二次化疗
氟胺+利妥昔单抗的难治性的CLL可以响应氯镁,环磷酰胺(有或没有长春脉和泼尼松)或弯兰司汀(Bendamustine需要帽批准)。如果患者的CLL没有向其证明耐火性(即,在接受含生押人的方案的6个月内的不反应或进展中,可以将Rituximab添加到二次化学疗法中。不能用氟酰胺,烷基化试剂和Rituximab控制的CL1,并且不含笨重(> 5cm)淋巴结病可以良好地对Alemtuzumab进行良好,其针对CD52抗原的单克隆抗体。应使用淋巴瘤肿瘤组的成员讨论其使用,并需要特殊授权。

参考:
Hallek,LL诊断和治疗指南,血液2008; 111:5446-56


毛细胞白血病

这种慢性B细胞白血病主要在较老的雄性中占据良好,以良好的耐受剂量的克兰汀(Lycda)作出反应。鉴于长期缓解的潜力,所有毛茸茸白血病患者应在诊断中进行治疗。由于疗效高,毒性低,易于给药和耐久性,克拉氏菌是一种选择的治疗方法。用Cladribine的完整响应率超过80%,通常持久响应。然而,大多数患者最终复发。淋巴瘤肿瘤组建议了四种氟胺+ Rituximab(Lyfludr)的课程,用于复发毛细胞白血病。

Plosmphocytic白血病(PLL)

这种侵袭性淋巴细胞白血病可能是B或t细胞谱系。它就出现了德诺维并且与慢性淋巴细胞白血病的ProLmphocytoid转化不同。PLL的B细胞类型通常与标记的脾肿大和最小淋巴结病,具有标记的外周血淋巴细胞症。T细胞PLL类似地呈现,但可以伴有更显着的淋巴结病和浆液的淋巴结。尚未描述疗法治疗。年轻,生理上强壮的患者应被视为急性淋巴细胞白血病,如果可行,骨髓移植的骨髓移植。然而,通常的患者是老年人,并且最好用单一的药剂化疗和姑息措施治疗。Fludarabine可能对这种疾病有效,如果患者对氯镁胺或环磷酰胺反应很好,则应尝试。淋巴噬孔可用于患有极端淋巴细胞增多症的选定患者。

T细胞慢性淋巴细胞白血病

不到1%的CLL病例来自t细胞。除了明显的核不规则外,它们在形态学上与b细胞CLL相似。区分t细胞前淋巴细胞白血病的小细胞变异是困难的。行为通常是侵略性的,类似于PLL如上所述。这些不寻常的病例应与BCCA中心淋巴瘤肿瘤组的医学肿瘤学成员进行讨论。

颗粒状淋巴细胞(LDGL)淋巴增生性疾病

又称T-Gamma白血病,天然杀伤细胞白血病或大粒状淋巴细胞症。所有这些疾病的特征在于含含硫酸颗粒的淋巴细胞的增殖。最常见的呈现是慢性白血病,然而,它可能呈现为淋巴瘤或急性白血病。存在两个主要表型类别:1)表达若干T细胞标记物的“T细胞”品种,包括CD3和CD8以及包括CD16,CD56和CD57的各种NK标记;2)具有频繁表达CD 2,8,56和57但缺乏表面CD3的真正的NK类别。T细胞品种通常是用于重排的T细胞抗原受体基因的克隆。真正的NK品种缺乏这种克隆重新排列。

这种疾病更常见的t细胞形式有一个惰性过程,并与风湿性疾病和中性粒细胞减少有关。大多数患者不需要任何治疗,只要外周血计数保持在可接受的水平,患者没有出现症状性脾肿大,干预是没有必要的。然而,偶尔患者会出现红细胞、中性粒细胞或血小板计数出现症状性或危及健康的下降。这些细胞减少不是由于肿瘤负担(骨髓中充满了白血病细胞),而是由于对周围破坏和细胞因子介导的正常骨髓细胞生成抑制的联合作用知之甚少。

直到最近,已知不规则地对LDGL中所见的细胞分开症定期有效。现在已经记录了环孢菌素A的有效性(Sood,Blood 1998; 91:3372;圣经,BR J Haemat 1996; 93:406)的有效性。重要的是要注意改进是由于环孢素a的细胞毒性作用,而不是破坏/抑制作用的减少。环孢素A在减少这种和其他t细胞肿瘤的肿瘤负担方面无效。因此,当有症状或威胁性的细胞减少发生在低血糖葡萄糖治疗的患者时,应包括口服环孢素a。合理的起始剂量为每日两次100mg / po。在肾功能不全的情况下应减少剂量(见产品说明书)。剂量应调整到最低,以维持可接受的细胞计数,并无限期持续。BCCA提供环孢素A用于这种治疗,但需要提交II类药物申请。

真正的NK形式的LDGL是罕见的,它的病程更剧烈,即使强化治疗也反应不佳。应咨询淋巴瘤肿瘤组的核心成员,以帮助计划适当的治疗。

其他慢性淋巴白血病

最近发现了许多其他不太常见的淋巴样白血病,包括毛细胞白血病变体和带有绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。识别这些实体需要详细的临床信息,仔细的形态学检查和必要的免疫表型数据。这些不寻常的病例应与BCCA中心淋巴瘤肿瘤组的医学肿瘤学成员进行讨论。

白血病阶段恶性淋巴瘤

许多恶性淋巴瘤可能有白血病阶段,疾病过程中晚期或呈现。在过去,这些被称为淋巴瘤细胞白血病,一个术语,其在白血病阶段中特别提及小切割细胞淋巴瘤。识别这些病例需要仔细的形态和免疫胞间型评估。管理层应适用于这种特定类型的淋巴瘤。当潜在的淋巴瘤等级低时,不需要额外的特殊措施。当淋巴瘤是侵袭性亚型时,通常需要CNS预防。

来源:慢性白血病(
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