更新日期:2004年9月15日
任何甲状腺疾病都可以表现为明显的孤立性结节,并因此成为医生的临床问题。虽然甲状腺癌并不常见,仅占所有恶性肿瘤的1%,但充分的初步病理诊断对于成功根除该疾病至关重要。
虽然手术是甲状腺癌的基本治疗方法,但最初的评估、治疗计划和随后的随访需要病理学家、内科医师和肿瘤学家的积极参与。
预后因素
原发肿瘤的大小和淋巴结受累程度(分期)是重要的预后因素,但与诊断时的年龄、性别、肿瘤的病理分化程度和手术切除的完全性相比都不重要。大多数癌症来源于甲状腺滤泡上皮细胞,分化良好的乳头状腺癌、滤泡状腺癌或混合型腺癌(75%)。年轻(40岁以下)的甲状腺癌通常分化良好,整体预后良好。另一方面,间变性癌(15%),特别是在老年患者中,预后明显较差,很少被治愈。
甲状腺肿瘤的病理评估至关重要,因为它不仅能判断肿瘤的分化程度,还能评估肿瘤的多中心性、淋巴结受累的范围和位置以及手术切除的完整性。
1.手术
适当的甲状腺切除术和手术去除含有转移性癌症的淋巴结仍然是甲状腺恶性肿瘤患者的基本治疗方法。在这些患者中进行手术治疗的外科医生应准备在指出并有能力用淋巴结受累进行适当处理的情况下进行总甲状腺切除术。第一种手术程序毫无疑问,治愈的关键和当不完全移除需要进一步的程序时,发病率显着增加。
在大多数患者中,在外科手术之前,应制造或强烈怀疑恶性肿瘤的诊断。概述了诊断方法。诊断开放活检很少表示。如果外科医生立即通过在甲状腺手术时可用的病理学家立即急于诊断,这可能是患者的好处,但这不是必不可少的。
甲状腺切除术的类型
局限于一个叶的孤立病变的最小方法是总肺切除术,其包括对侧叶的峡部和前方面。这需要早期鉴定经常性喉神经,仔细保存。高级杆容器应均匀地连接在上极缘上方,以确保完全去除甲状腺组织。如果还需要显着去除对侧叶,应识别和保护甲状旁腺。通过触诊甲状腺的仔细评估是强制性的。仔细搜索必须进行区域中的淋巴结,并删除所有明显节点,(参见淋巴结段)。在大多数情况下,需要更广泛的甲状腺切除术。甲状腺切除术的类型取决于恶性肿瘤的组织学类型,初级的大小和淋巴结受累。如果皮带肌肉粘附在甲状腺上,则应被广泛移除并留在肿瘤上。如果外科医生,关于将恶性甲状腺从气管剖析到气管,可能会有进一步的肿瘤是不可去除的,因此应采取超出切除线的上颌组织的活组织检查,并适当地标记。 This can assist any decision for adjuvant therapy.
常规根治颈部解剖
患者仍然观察到侵入颈静脉,严重静脉肌肉等的转移性淋巴结参与。这些患者需要一种古典根治颈部清除,患有肌肉和静脉的牺牲。然而,发病率低了。如果外科医生遇到他怀疑深深移除的区域,该地区的适当标记将有助于放射肿瘤科医生在术后治疗。淋巴结患者参与髓质癌的患者应具有根治性颈部分析。
分化良好的乳头状癌和混合性乳头状滤泡癌
对于单发结节局限于一个肺叶且无明显淋巴结转移的患者,上述手术治疗就足够了。如果有多灶性疾病的证据,即使是在一个叶,一个几乎完全的甲状腺叶切除术应该在对侧进行,只留下一小部分组织后方的边缘,以增加对甲状旁腺的保护。如果在诊断时有淋巴结的临床和病理侵犯,即使是从一个明显的单发结节,更广泛的手术近全甲状腺切除术是指。这将有助于和减少随后的放射性碘治疗的发病率,这是在这种情况下表示。必须仔细解剖喉返神经,尽一切努力保留一些甲状旁腺组织。
纯卵泡癌
由于这些病变最有可能从放射性碘治疗转移癌中获益,所有计划术后对任何残余甲状腺组织进行放射性碘消融术的患者都应接受接近甲状腺全切除术。对于病变分化良好,病理专家难以区分良恶性的患者,可单独进行全叶切除治疗。
癌差异不良
这些常发生在老年患者中。如果经临床评估,外科医生认为可以行甲状腺切除术,则应探查并行甲状腺切除术,但大多数患者不可能切除。偶有乳头状癌及相关甲状腺炎患者伪装成低分化癌。在可能的情况下,应识别这些患者并进行适当的手术。
髓质癌
总甲状腺切除术是该等患者推荐的操作。
多发性甲状腺肿癌变
外科医生必须记住,大的多结节性甲状腺肿患者也可能发展成恶性肿瘤。通常,手术时的触诊会导致外科医生怀疑甲状腺肿某些部位有恶性肿瘤。紧急诊断可以证实这一点。建议行甲状腺全切除术。
甲状腺癌中的颈淋巴结转移
相当数量的甲状腺癌患者在颈部有转移淋巴结,没有可触及的甲状腺病变。这些病人患有所谓的隐性癌症。在许多患者中,术前超声可以确认原发病灶的存在。所有这些患者都需要甲状腺全切除术和适当的淋巴结清扫。
当患者因恶性肿瘤进行甲状腺切除术时,外科医生应仔细寻找甲状腺周围区域可能累及的淋巴结,即使术前没有临床发现淋巴结。在这种情况下,最常见的淋巴结受累部位是沿返神经和峡部下方的气管旁间隙。下颈静脉区域也是值得探索的。所有明显的淋巴结,特别是增大的,都应切除,并适当标记部位。
甲状腺周围以外的淋巴结受累
颈静脉淋巴结最有可能累及颈部淋巴结,其次是锁骨上淋巴结和后三角淋巴结。下颌三角不常被累及但如果颈上动脉受累,下颌三角很可能受累。临床评估颈部淋巴结包含转移性甲状腺癌是不准确的,经验丰富的外科医生经常惊讶于淋巴结清扫时发现的受累程度。淋巴结的解剖类型取决于受累部位和受累淋巴结的特征。
挑选程序
如果仅累及甲状腺周围淋巴结和下颈静脉淋巴结,则应局部切除累及淋巴结。这并不常见。
功能性和根治性淋巴结清扫
如果淋巴结受累在临床上延伸至颈静脉中部,则需要对颈部进行更彻底的淋巴结清扫。如果患者的活动淋巴结不附着或不累及颈静脉,且不侵犯邻近肌肉,则需要进行功能性颈淋巴结清扫术。在这种情况下,胸骨乳突肌骨骼化,但保留和颈静脉和副神经完整。根据经验,广泛切除淋巴结是可能的。对于初诊时有淋巴结转移的患者,淋巴结清扫应与甲状腺切除术联合进行。当然,有些病人在初次手术治疗原发性肝癌后,会在不同的时间出现淋巴结转移。
2.放射性碘
在以下情况下,推荐放射性碘用于高分化甲状腺癌的术后治疗:
- 在亚甲状腺切除术后烧蚀剩余的正常甲状腺。
- 治疗占用的转移或复发癌症的患者131我。
- 扫描并确定转移的放射性碘摄取特征。
甲状腺次全切除术后的放射性碘消融指征与以下情况增加复发的可能性有关:1)初始肿块大于2.5 cm;2)疾病具有多灶性;3)肿瘤为滤泡状;肿瘤已穿透甲状腺被膜;5)存在转移性淋巴结病变;6)患者年龄大于40岁。
有这些高风险参数的患者应该被建议进行放射性碘消融。推荐剂量的放射性碘应该足以减少到1%的摄取。这通常可以用50毫里来完成,如果需要的话可以重复。
放射性碘的另一个适应症是治疗转移性、分化良好的甲状腺癌。在这些患者中,最初使用放射性碘破坏正常的甲状腺组织。这将导致甲状腺功能减退。人们希望高TSH将促进肿瘤组织的摄取,并允许使用放射性碘作为治疗手段。如果存在转移性疾病,则使用更大剂量的放射性碘(100至200万)。在初始剂量后进行身体扫描,以确定转移性肿瘤是否集中131I.甲状腺替代疗法规定了三个月,使用5毫克进行重复的身体扫描131具有摄取测量的碘在48和72小时。如果在肿瘤中有吸收,则提供另一个L50毫毫克。如果发生摄取,那么剂量每三到四个月重复一次剂量,直到肿瘤中没有进一步摄取。每次治疗剂量的放射性碘进行甲状腺治疗。
当要停止扫描T4时,T3(每天每天50mcg)应持续一个月。然后将在扫描之前停止两周以实现高内源性TSH水平。
重组TSH(Thyrogen)是一种有效的,但昂贵的替代碘扫描甲状腺素戒断。它可以资助适当的病人通过一个非指定的药物申请到系统治疗计划。
3.激素治疗
用甲状腺素处理是甲状腺癌患者管理的重要组成部分。这种治疗的目的是抑制TSH刺激甲状腺。这可以通过将血清T4保持在正常的上限来实现。甲状腺素的起始剂量为1mcg / lb /天。水平将在一个月内平衡,然后可以检查T4和TSH。然后可以改变剂量以达到所需的水平。
4.外部辐照
虽然手术切除是甲状腺癌的主要治疗,但外部辐射具有作为手术的佐剂的明确作用或在以下情况下进行治疗:
- 当手术切除不完全,留下显微镜或肉眼可见的不吸收放射性同位素的残余疾病时,作为手术和放射性碘消融后的辅助治疗。
- 作为一种姑息治疗不能手术的肿瘤或间变性癌。
- 作为对症状转移的姑息治疗。
5.化疗
转移性甲状腺癌可能是一种无痛性疾病,特别是如果原发肿瘤分化良好。治疗以姑息治疗为主,局部照射不能控制症状的患者应保留细胞毒性化疗。间变性甲状腺癌通常是局部或全身侵袭性的,可能需要早期化疗来处理由于局部复发或广泛转移而不能用放射治疗的疾病。髓样癌在转移时,可采取无痛或侵袭性的过程。
当细胞毒性化疗用于甲状腺癌,目的是姑息和潜在的好处必须权衡已知的毒性。含阿霉素和顺铂的组合是最活跃的,有效率为30-60%。可以尝试合理的起始方案:每3-4周静脉注射阿霉素50- 60mg / m²和顺铂40- 50mg / m²,然后根据患者耐受性和肿瘤反应进行适当调整。二线化疗没有被证实的价值。