患有GTD的患者,没有进一步的生育欲望可以有一个子宫切除术。然后,他们要求HCG监测与任何其他GTD一样,因为它们仍然可以在子宫切除术后发育转移性疾病。
Patients with stage I and stage II-III GTN with a WHO score of ≤ 4 or HCG <10,000 IU in the setting of incomplete risk score data (e.g. missing pelvic examination to assess for vaginal metastases or no pelvic scan to assess primary site) are considered to have a low-risk GTN. Moderate risk is a score of 5-6. Diagnostic workup includes complete bloodwork, HCG, chest x-ray, a pelvic examination and pelvic ultrasound. If metastases on CXR,then add CT brain/chest/abdo/pelvis.
GTN管理中的手术作用有限。在急性事件如出血和感染等急性事件以及众所周知的PSTT和ETT的管理中,可以有保证子宫切除术,其已知可以进行化学抗性。
对于低风险(WHO评分0-4,HCG < 100,000 IU)、无转移性疾病的妇女,第二次刮宫是一个合理的选择,可能避免使用化疗来实现治愈。GOG对第二次手术的有效性和安全性进行了前瞻性研究。研究中没有具体说明手术的类型(如吸力刮除、宫腔镜切除或术中超声定位)。第二次刮宫手术的总治愈率为40%。未治愈的病人需要化疗。年龄≤19岁或≥40岁的患者失败风险较高。重要的是,没有发生子宫切除术的病例,有1例患者通过观察处理穿孔(Osborne等)。比较。Gynecol。2016)。尽管一些报道认为子宫穿孔的风险高达8%,但大多数报道的风险要低得多。
在咨询良好的病人,第二次刮宫可以考虑达到治愈和避免化疗。第二次刮除后,患者需要监测HCG。如果HCG不能恢复正常,就需要进行化疗。
子宫切除术可以向妇女提供患有未来生育的非转移性低风险GTN的妇女。然而,如果有遥远的疾病证据或HCG没有恢复,并且留下,仍然可以保证转移性疾病和化疗仍然可能保证,但仍然存在,并且留下正常的子宫切除术。
管理传统上具有单一的甲氨蝶呤(MTX)或放射性霉素-D(ACT-D)。不同的方案已被用于可变功效。大约80%的患者将用单一代理人方案治愈;剩余的20%需要组合治疗。对该受试者的Cochrane评论包括7名RCT / 667名低风险GTN患者,并得出结论,患者更有可能与ACT-D达到原发性治愈,而不是每周IM MTX(RR 0.65和我们所做的更高的初始失败率不常规推荐它使用)。MTX或ActD都不是促性毒性,卵母细胞保存通常不是强制性的,尽管可以提供。
在BC癌症,我们的首选方案包括采用Act-D和MTX(和亚叶酸钙)的前期双重化疗(GOTDLR方案),以治疗中度危险疾病。该方案具有较高的一次治愈率(98%)。循环的中位数是3。对于低风险,建议采用脉冲ACT-D (UGOO方案)。
一旦hCG阴性,低或高危GTN患者将进一步接受2个巩固化疗周期。一项针对单药治疗的2和3个巩固治疗周期的研究表明,当加入第3个周期时,复发减少了一半(8.3% vs 4.0%;p = 0.006)。
化疗结束后,患者每月继续进行hCG水平的持续随访,持续12个月。随访期间建议采取避孕措施(见避孕部分)。
GTN IV期和II-III期患者WHO评分≥7分视为高危GTN。诊断检查包括完整的血检、HCG和胸部/腹部/骨盆CT +/- CT或脑MR。
紧急磋商对于需要在治疗高风险GTN的肿瘤科医生,并且尽可能立即转移到适当的护理设施。应尽快启动高度GTN的治疗,尽可能在24-48小时内进行。
高危GTN患者一般采用联合化疗治疗。最常用的方案是EMA-CO(依托泊苷、甲氨蝶呤/叶酸、放线菌素- d /长春新碱、环磷酰胺)(GOTDEMACO方案)。患者在每个周期的第1天和第2天(EMA)住院,并接受第8天治疗(CO)作为门诊患者。每两周给一次。EMA-CO并不是特别具有性腺毒性(在一项研究中,86%的希望怀孕的患者在使用EMA-CO后实现了正常妊娠),卵母细胞的保存通常不是强制性的,尽管可以提供。
一旦hCG阴性,低或高危GTN患者将接受2或3个巩固周期的化疗。
化疗结束后,患者每月继续进行hCG水平的随访,持续12个月(IV期患者可达24个月)。随访期间建议采取避孕措施(见避孕部分)。
在极少数情况下,具有高疾病负担的患者,特别是在胸部,出血的风险很高(即广泛的肺转移伴咯血或缺氧)。在开始常规多药方案的治疗意图治疗之前,可以先使用诱导小剂量化疗来稳定患者的病情。与治疗高风险GTN治疗的肿瘤科医生的紧急咨询是在医学上不稳定的患者所需的,并且需要紧急治疗。
脑转移类似地是需要紧急咨询关于疗法的最佳治疗和测序的紧急咨询。
如果GTN是对治疗的抵抗力(新的转移或增加/高原在2周的2个连续值中)或已经复发,则考虑替代处理。如果患者最初接受单个化疗剂如MTX或ActD,则其他单一剂可用于治疗复发疾病。如果患者最初接受Doublet MTX和ActD和产生的电阻/复发,则应尝试EMA-CO。如果患者接受EMA-CO和抗抗性/复发,则替代方案包括EMA-EP(依托泊苷,甲氨蝶呤,放电工霉素-D / ETPOSIDE,顺铂),TP-TE(PACLITAXEL,顺铂/紫杉醇,依托泊苷),EP(依托普苷),顺铂)和BEP(Bleomycin,Etoposide,顺铂)。在某些情况下,需要具有骨髓载体的高剂量化疗。
由于PSTT和ETT是相对化学的,因此应在这些肿瘤的管理中考虑子宫切除术。这些案件应在省级肿瘤栏上呈现和/或迫切地提及妇科肿瘤手术组。
这两种肿瘤的最佳化疗方案尚不清楚,但通常推荐EMA-EP(依托泊苷,甲氨蝶呤,放线菌素- d /依托泊苷,顺铂)或TP-TE(紫杉醇,顺铂/紫杉醇,依托泊苷)。