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直肠

1.筛选

2012年9月5日

针对“平均风险”人群

  • 平均风险是那些没有额外个人或家族风险因素的结直肠癌,除了年龄超过50年。
  • 一些随机研究表明,通过粪便潜血试验(FOBT)筛查的50岁以上人群的结直肠癌死亡率显著降低。
  • 其他可接受的方法包括粪便免疫化学检测(FIT)、柔性乙状结肠镜检查(带或不带FOBT)和结肠镜检查。
  • 诸如计算机断层扫描结肠摄影和粪便DNA等模态,目前并不始终被接受为筛选工具。
  • 患者偏好和资源可用性应指导单一筛查方法的选择,但最好的证据建议,对年龄在50至75岁之间的无症状个体,每1或2年进行一次FOBT。
  • FOBT、FIT和软性乙状结肠镜检查阳性后应进行结肠镜检查。
  • 如果可以,筛查应在有组织的计划中进行,包括质量保证和公平的获取,而不是机会性筛查。
  • 不列颠哥伦比亚省的常规筛查建议已经被MSP制定并批准(见BCGuidelines。ca -胃肠系统).
  • 有关省级结肠直肠癌筛查倡议的其他信息可在BC癌症上获得结肠筛选计划的网站。

炎症性肠病

  • IBD中结肠直肠癌的风险取决于IBD相关因素,如疾病程度,疾病持续时间,发育不良,伴随的原发性胆管胆管炎,以及包括结直肠癌家族史的非IBD因素。
  • 关于筛选频率和类型的具体建议通常根据治疗胃肠病商学。

遗传/遗传综合征

  • 大约10%的患者有颜色直肠癌有遗传性。
  • 的人一个或多个冷杉被诊断为结肠癌或直肠癌的st度亲属应考虑在40岁时进行结肠镜检查。
  • 遗传性非息肉病结直肠癌(HNPCC或Lynch综合征)占所有结直肠癌的1-3%,并显示常染色体显性遗传模式。由于错配修复基因的种系突变,由此产生的微卫星不稳定性在临床上表现为一生结直肠癌风险在40-90%之间,结直肠癌更早出现(与散发性相比),以及结肠外恶性肿瘤风险增加。满足贝塞斯达标准的个体(见公元前癌症遗传性癌症计划(HCP))应对HNPCC进行测试,如果确认,则在突变载体的20-25岁开始于225岁开始参加结肠镜检查的监测程序,然后每1-2岁开始。还建议使用外结肠癌癌症筛查。
  • 家族性亚丁湾瘤性息肉病(FAP,包括Gardner综合征)占结肠直肠的1%l ca继发于腺瘤性大肠杆菌息肉病(APC)基因突变。在常染色体显性遗传模式下,个体在生命的第二至第三十年时发生100-1000个腺瘤性结肠息肉,发展为结直肠癌的风险为90%。诊断是通过基因检测确定的。有危险的个体(携带者或不确定的亲属)建议从青春期开始每年进行柔性乙状结肠镜检查。一旦发现息肉病,就应该进行结肠切除术,因为风险会上升到100%。若有直肠保留,可行结肠次全切除术并回肠直肠吻合。如果没有,则应进行全直肠结肠切除术并回肠袋-肛门吻合或回肠末端吻合术。胃、十二指肠息肉和壶腹癌的发展风险增加,应进行食管胃十二指肠镜检查和活检。
  • Relati.基因突变的个体也应该进行检测。
  • 请r被称为BC癌症遗传性癌症计划(HCP)关于转诊到HCP的描述和迹象:
    • HerediTary结肠直肠癌
    • 家庭A.息肉病和其他息肉病综合征


2.诊断和分期处理

2012年10月16日

  • 在呈现患者的情况下,应进行具有足够的肠道制剂的完全结肠镜检查以鉴定和活检任何可疑的腔内质量,并排除任何同步肿瘤息肉或癌症。
  • 术前测定肿瘤高度对于确定新辅助辐射(有或没有化疗)是必不可少的。一般而言,位于上直肠上方的腹膜上方的肿瘤(通常来自肛门边缘)可能不会受益于术前辐射,尽管在放射肿瘤学家,外科医生和其他治疗医师的多学科评估后可以辐射更晚期的肿瘤.应记录距离肛门边缘的肿瘤距离的测量。测量值下降的可靠性顺序是:刚性Sigmoidockopy,柔性Sigmoidoctopopy /结肠镜检查,胸腔镜(通常可以高度高度),数字直肠检查(用于低位瘤肿瘤),以及用CT或MRI骨盆成像。应在数字直肠检查中评估肿瘤,可触及,如果可触及,移动或固定。
  • 准确的术前肿瘤分期是指导术前治疗的关键。I期肿瘤患者(T1/2, N0)不能从盆腔照射中获益,应直接进行手术。直肠指诊、直肠腔内超声、腔内超声或盆腔MRI(附直肠癌方案)检查,可准确评估临床分期和确定盆腔疾病的程度(如侵犯深度、淋巴结受累、邻近结构受累和靠近直肠系膜)。
  • 建议术前血清碱癌丙烯抗原(CEA)肿瘤标志物引导随后的随访。
  • 建议使用胸部,腹部和骨盆的术前CT扫描,以排除远处转移,并为监测提供基线。
  • PET扫描不推荐用于分段目的。
  • 在患有不可切除的疾病的患者中,建议使用核心或转移性病变(例如肝转移)的核心活组织检查。考虑用于较新靶向剂的预测性生物标志物研究需要足够量的组织;在该设置中,细针吸气物被认为是不充分的。
  • 虽然这项技术的作用仍在研究中,计算机断层结肠镜检查(CTC)可能是不能进行常规结肠镜检查的患者的一个选择。CTC,也被称为虚拟结肠镜检查,是一种使用专门的多层CT扫描仪的全结肠成像工具。这个相对简单的手术需要肠道准备和二氧化碳气体的注入。检查是在单次屏气10秒或更短的时间内进行的。虽然CTG是微创和低辐射暴露,可获得的程序是有限的。此外,该检查不允许同时进行活检或息肉切除。

3.主要的外科治疗

2012年10月16日修订

请参阅由BC癌症外科肿瘤网络和包含在内的随附文本开发的医生(下文)的结肠直肠癌护理地图8.附录

  • neoadj.对于临床II期或III期直肠癌患者,术前放化疗(含或不含化疗)是首选的治疗方案,因为术前放化疗毒性较低,且比术后治疗更有效。推荐在诊断时进行放射/肿瘤医学咨询。
  • 患有局部疾病的患者,外科护理标准是具有负面近端,远端和周向边缘的腹部切除。
    • 对于直肠上段肿瘤,标准的近端和远端切除边缘为5cm(前切除),并进行整块淋巴结切除术(将直肠系膜切除至远端直肠边缘),并在切除范围外切除所有临床可疑淋巴结。一期吻合。
    • 对于中、下直肠肿瘤,应进行完整的直肠系膜全切除术(TME),同时切除所有临床上可疑的淋巴结。如果远端边缘最小可达到1-2厘米,则可进行一期吻合(低位前切除术)。对于低位吻合的回肠分流吻合术是推荐的,尽管这是由外科医生决定的。
    • 对于低位直肠肿瘤,远端1- 2cm边缘不能达到,需要腹部会阴切除术和永久性结肠末端造口
    • 受累的邻近结构应部分或全部切除,以达到负的环周切除边缘。
  • 当地的,transanal在某些特定的疾病条件下,或者患者不适合或拒绝经腹部切除术的情况下,可以考虑进行切除术(见下文)。
  • 恶性在病理检查期间发现的内窥镜检查术后标本的ancy可以被认为是明确的疗法,只有当息肉可以完全评估(在一件中除去),肿瘤是良好的或中度分化的,没有淋巴血管或危险侵袭,而且恶性细胞的深裕度大于3mm。
  • 在patien对于梗阻性或近梗阻性直肠癌,可行转向环结肠造口术,以便在最终切除前进行新辅助放疗。
  • 对于爬山对于转移性疾病,不推荐常规切除无症状的原发肿瘤,尽管回顾性证据与一些证明原发肿瘤切除可提高生存率的研究相冲突。对于梗阻性、出血性或有其他症状的直肠癌患者,可以对原发肿瘤进行姑息性切除、姑息性(化疗)放疗或建立失功能环结肠造口术。对于选定的单器官转移患者(M1a期),转移性疾病的切除可能是有效的。推荐转介至BC癌症进行多学科审查。

4.病理

修订于2012年9月05日

(每美国病理学家学院2012年)

标本:指定

  • 类型
  • 过程
  • 长度

肿瘤:指定

  • 地点
  • 大小
  • 宏观肿瘤穿孔
  • Mesorectum的宏观缺陷
  • 组织学类型
  • 组织学等级
  • 显微镜下肿瘤的浸润深度
  • 边缘:近端,远端,周向
  • 治疗效果(如果给予新辅助治疗)
  • 淋巴结:检查数目(建议最少12个),受累数目
  • 淋巴血管入侵
  • 侵袭
  • 肿瘤沉积物(不连续的透露延伸)
  • 发生浸润性癌的息肉类型
  • pTNM每AJCC 7th

其他感兴趣的病理发现:

微卫星不稳定性的组织学特征

  • Intratumoural淋巴细胞反应
  • Peritumoural淋巴细胞反应
  • 肿瘤亚型:粘液,髓质,高组织学等分

错配修复蛋白的免疫组化研究

  • MLH1.
  • MSH2
  • MSH6
  • PMS2

突变分析

  • 喀斯特
  • BRAF

5.暂存

2012年10月16日修订

请参考美国联合癌症委员会(AJCC)登台指导方针或下载BC癌症登台和分类标准(TNM)

6.分期治疗方案

2012年10月16日修订

肿瘤阶段可以是临床(c)或病理(p)。“yp”阶段是指用术前化学,辐射或化学辐射疗法治疗的肿瘤,其具有“下瓣”肿瘤的潜在效果,其先前被归类为更高的临床阶段。通常,佐剂治疗决策是基于用手术,手术前的术前辐射/校长和术后化疗治疗的单独治疗和II / III肿瘤的临床阶段的临床阶段。正在进行研究以确定可能不需要三种方式治疗的患者。

阶段0

肿瘤局限于粘膜而不侵犯固有层

  • 局部,TransAnalexcision或内窥镜膜切除术,透明边缘。
  • 局部切除较大病变,经腹切除(前路切除、低位前路切除、腹膜会阴切除术)。

阶段IT1-2 N0, M0

  • 不需要新辅助或辅助放疗的经腹切除术(AR, LAR, APR)仍然是标准的护理方法。
  • 如果患者的医学合并症妨碍了正式的经腹部切除术,或尽管咨询仍拒绝大手术,则可根据具体情况考虑局部经肛门切除术。建议仅在有经验的中心进行局部切除(例如经肛门内镜显微手术)治疗,并应考虑临床和病理标准(T1病变,分化良好或中等,大小小于3cm,无淋巴管或神经周围浸润,术前影像学结节阴性,深部边缘至少3mm为阴性)。局部切除后一般考虑术后放疗。

第二阶段:T3、N0、M0

  • 建议推荐给Neoadjuvant的辐射/医学肿瘤学(术前)放射治疗(有或没有化疗)。
  • 对于直肠的上三分之二的非固定肿瘤:Neoadjuvant短程放射治疗(五个分数中的2500cgy)在辐射第一天的大约十天内进行大约十天。(预测透明径向边缘的直肠的上三分之一的T3N0肿瘤可能无法受益于辐射)。
  • 对于任何固定的直肠肿瘤,直肠肿瘤接近霉菌肿瘤,以及直肠远端第三次的肿瘤:Neoadjuvant Long课程放射治疗(4500cgy,25个级分,在3分级分中可能提升540cgy),并发化疗在完成Neoadjuvant疗法后,六到十周后六到十周。
  • 在短期放疗后给予辅助卡培他滨6个月(Gircap.)或长期放化疗后4个月(GIRCRT).
  • 辅助化疗应尽可能在术后近四周开始。
  • 用前期切除和病理阶段II直肠癌治疗的患者应提及BC癌症医疗肿瘤学和术后辅助化疗和放射治疗的泌尿科(GIRCRT).
  • 参见YPN +疾病患者的III阶段辅助化疗建议
  • 如果可用,请考虑在临床试验中的治疗。

III阶段或T4NX:T4或Tany,N + 1,M0

  • 建议推荐给Neoadjuvant的辐射/医学肿瘤学(术前)放射治疗(有或没有化疗)。
  • 对于直肠上三分之二的移动,非固定肿瘤:Neoadjuvant短程放射治疗(辐射第一天五分中的2500cgy),其次在第一天大约十天内完成辐射。也可以使用长期化学疗法。
  • 对于任何固定的直肠肿瘤,直肠肿瘤或淋巴结接近介质边缘,以及直肠远端三分之一的肿瘤:Neoadjuvant长期放射治疗(25个分数中的4500cgy,3个分数中可能升压540cgy)在完成新辅助治疗后,没有同时化疗,然后六到十周后六到十周。
      • 在短期放疗后给予6个月的辅助化疗,或在长期放化疗后给予4个月的辅助化疗。标准治疗方案包括卡培他滨或改良FOLFOX6。目前的证据并没有说明最佳的术后全身治疗。有证据表明,达到良好降分期(T0-2, N0)的患者受益于基于5-FU的辅助治疗。卡培他滨推荐用于ypT0-2N0患者。
      • 由于这些患者众所周知,患有yptanyn +疾病的患者被认为是患有Yptanyn +疾病的患者。
      • 晚期临床(肥大T期或N期,T4期或N2期)达到良好降期的患者可以考虑卡培他滨或FOLFOX。
      • 请参阅目前的治疗方案适用于适应症,给药和资格标准。
  • 辅助化疗应尽可能在术后近四周开始。
  • 用前期切除和病理阶级III直肠癌治疗的患者应提及BC癌症医疗肿瘤学和放射肿瘤学,用于术后佐剂化疗和放射治疗(GIRCRT).
  • 如果可用,请考虑在临床试验中的治疗。

第四阶段,任意T,任意N, M1

  • 尽管存在转移,原发性肿瘤的切除可以提供最佳形式的局部粘土。在适当的情况下,可以通过术前化学疗法和辐射促进操作。
  • 对于孤立性肝或肺转移的患者,可以考虑局部/器官特异性定向治疗。推荐转介至BC癌进行多学科评估。
  • 选定患者中的姑息治疗或立体定向体放射治疗(SBRT);建议将SBRT患者转诊到BC癌进行多学科评估。
  • 姑息性化疗已被证明显著提高了不可切除的转移性结直肠癌患者的生存期,与仅接受支持治疗的6至12个月相比,其估计中位总生存期为24至28个月。目前批准的转移性结肠癌化疗药物包括:卡培他滨、5-氟尿嘧啶(5-FU)、伊立替康和奥沙利铂。
      • 最常用的方案是:
        • oxaliplatin用5-fu(folfox)或capecitabine(capox)
        • Irinotecan与5-fu(folfiri)或capecitabine(capiri)
        • Capecitabine单药治疗
      • 化疗的选择和顺序由肿瘤内科医生评估的疾病相关因素、患者因素和患者偏好决定。
  • 目前批准的靶向治疗包括:贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。
    • 贝伐珠单抗推荐与一线FOLFIRI化疗联合使用(可在特定情况下考虑FOLFOX)。对于一线未接受双联化疗的患者,也可考虑与双联化疗联合使用。
    • 西妥昔单抗或帕尼单抗适用于以前治疗过的野生型转移性结直肠癌患者k-ras.基因(即肿瘤k-ras.基因没有突变)。
  • 请参阅目前的治疗方案适用于适应症,给药和资格标准。
  • 考虑临床试验的治疗,如果可用。
  • 症状管理,最佳支持性护理和姑息治疗服务的参与,如患者的临床状况所示。


6a。肝脏有限转移性结直肠

2013年4月10日更新

注 - 非肝脏器官局限于或寡聚转移(例如肺)疾病应在多学科环境中进行审查。

诊断和分期检查

  • 诊断和分期检查类似于直肠和结肠指南。当在分期检查中确定肝脏病变时,建议进行以下影像学检查。
  • 需要精确分阶段来确定患者对潜在切除的适用性,并确定系统管理。
  • 建议术前血清碱癌丙烯抗原(CEA)肿瘤标志物引导随后的随访。
  • 分期应加入对比增强CT胸/腹/骨盆/骨盆。
  • 对于可手术疾病应考虑PET/CT,以排除肝外疾病。
  • 如果CT扫描显示无法切除的肝外疾病-不应继续进行PET/CT。
  • 对比增强MRI具有小于1cm的等圆形病变的主要病症,以表征恶性病变。
  • 应在系统疗法开始之前进行分期后处理。
  • 成像应理想地在手术决策的6-8周内进行。


外科手术治疗

  • 在患有症状的患者中,考虑初级切除以减轻症状是合理的。这应该用医疗肿瘤科医生讨论,如果可能的话,在多学科设置中审查。
  • 在诊断可操作的转移性疾病时 - 应考虑对HPB外科医生的转介。
  • 如果化疗的选择受到病变可切除性的影响,那么在治疗前应进行外科会诊。
  • 手术的顺序应根据疾病的程度、症状和对治疗的反应,在多学科的作用下进行讨论。
  • 考虑肝切除的最小要求是:
    • 两个相邻肝节
      (不含尾状叶)
      免费的肿瘤
    • 胆道排水
    • 动脉流入
    • Non-thrombosed门静脉
    • 肝功能储备20%或更多
  • 前期肝切除后进行术后化疗与围术期化疗合并肝切除都是合理的选择(见全身治疗)。
  • 辅助转换程序如门静脉栓塞(牛皮纸)可能在复杂的设置进行切除或行可能需要切除的比例不相称的肝脏然而应该检查和执行在案例的基础上,受到多学科评估涉及医学肿瘤学肿瘤外科和放射学。

系统性治疗

  • 被诊断为转移性疾病的病人应该去看肿瘤医生。
  • 对于可切除肝脏受限的mCRC,应考虑在围手术期或术后进行全身治疗。
  • 如果有合理的反应,最初不能切除的患者仍应考虑局部区域策略,并应在多学科背景下进行审查。
  • 患者应在化疗早期或化疗开始前由HPB外科医生进行评估。
  • 对于围手术期/术后治疗,没有单一的最佳化疗选择。
  • 可以考虑5FU/奥沙利铂或5FU/伊立替康或基于5FU的化疗。
  • 由伊替康引起的脂肪肝炎可以干扰手术,因此如果使用,应与外科医生讨论 - 因此,优选考虑基于奥沙利铂的治疗方法。
  • Irinotecan不是手术的禁忌症,如果患者被含羞于抗欧沙蛋白或不合格,则可以考虑。
  • 贝伐珠单抗和EGFR单克隆抗体治疗仍被认为是在前期可切除肝转移的研究中。
  • 在正在考虑转化的临界患者中 - 与化疗组合的生物治疗是一种选择,请考虑根据GI Systemic治疗组的批准。
  • 如果使用贝伐单抗,则应在手术前至少4-6周停止使用,因为这种药物对伤口愈合有影响。
  • 化疗应在手术前至少4周停止。
  • 患者应在手术后由其医疗肿瘤科医生审查,并根据患者的健身和混合性,手术后4-6周考虑化疗,共完成12个循环治疗(或6个月)。

其他本地区域战略的作用:

局部消融治疗

  • 应考虑有资格进行手术的患者进行手术切除。
  • 如果目标病变小于3个目标病变,每个病变措施小于3厘米,则可以在不最佳外科候选人的患者中考虑消融。

立体定向体放射治疗(SBRT)

  • 用于不适合手术切除或射频消融的肝转移。
  • 手术或射频消融后癌症复发且在医学或手术上不合格或拒绝手术的患者
  • 符合条件的患者是肿瘤直径不超过6厘米的患者,不超过3肝肿瘤,孩子的PUGH级(或非常早期的CP等级B)功能。

栓塞治疗

  • 放射栓塞-正在进行的数据有待于此治疗,目前并没有资金支持的选择。
  • 化疗栓塞是一种不断发展的疗法,而不是正式推荐。

跟进

  • 对于后续工作没有标准的指导方针。随访的原因是发现肝局限性复发,可能适合未来的局部治疗。
  • 手术后3个月内应进行胸部/腹部/骨盆增强CT扫描。
  • 目前还没有标准的指南用于IV期NED的监测,由治疗肿瘤学家决定。然而,在治疗医师的酌情决定下,可以考虑按照BC癌症结直肠癌监测指南II期和III期进行随访。这个时间表也可以根据治疗医师的决定进行修改。
  • 以治疗为目的的结肠癌患者的随访和监测
  • 后续成像 - 胸部/ Abdo /骨盆(对比度增强)的CT扫描应每3-6个月考虑前3年,然后每年一次进一步2年。
  • 在前3年每3个月每6个月每6个月才能考虑一次CEA,持续2年。
  • 结肠镜检查应按照辅助指南进行。

7.有治愈意图的直肠癌患者的随访和监测

修订后的2018年5月

在完成明确的手术和化疗后,通常建议患者接受长达5年的监测计划,但结肠镜检查除外,如果发现异时性或复发性癌症,结肠镜检查应继续进行,而患者是治疗的候选者。这通常是在初级保健提供者的指导下进行的。

第0阶段

  • 如果在初始癌症诊断时未进行完全结肠镜检查,则应在6个月内完成以排除相位性病变。否则,在一年内建议重复结肠镜检查,如果正常,在三年内,此后每五年正常。
  • 对于有特殊遗传综合症的患者,美国美食协会协会指南应遵循。
  • 没有常规影像或血液工作改善生存的证据。

阶段ii iii

  • 历史和体检每三到六个月的前三年,然后每六个月额外六个月。直肠检查至少每年。
  • 如果患者是肝转移或肺转移切除术的潜在候选者:

  1. 应检查癌胚抗原(CEA)肿瘤标志物水平每次随访均被告知
  2. 如CEA升高,28天内重复检测
  3. 胸部,腹部和盆腔成像(CT优先,或胸部X射线和超声波,如果CT禁忌或不可用)应在前三年后至少两次进行(在12个月和36个月内建议)
  • 如果是CO.mpleTe结肠镜检查未进行在最初的癌症直径Gnosis,它应该在6个月内完成,以排除相位性病变。否则,在一年内建议重复结肠镜检查,如果正常,在三年内,此后每五年正常。
  • 如果患者不是转移术的候选物,则不推荐CEA和常规成像研究,因为在诊断了无症状患者中诊断早期转移复发时几乎没有实用性。
  • 如果发现患者具有升高的CEA和/或复发性结肠癌的症状和症状,则应进行胸部,腹部和骨盆的成像,并指出重新转诊。
  • 其他影像学和常规血液检查不建议在随访中进行,但可能适合有症状的患者STI.的复发。

第四期以治疗为目的的转移切除术(第四期NED)

  • 目前还没有标准的指南用于IV期NED的监测,由治疗肿瘤学家决定。
  • 可按照第二至第三阶段的建议执行。

8.附录-为内科医生的大肠癌护理地图

修订后的2018年5月

第6.3节中的这种护理地图是由BC癌症外科肿瘤网络的结肠直肠手术肿瘤组开发的。其意图是概述典型的思考和管理结肠癌和直肠癌的方法,突出了外科医生在过程中的作用。护理地图并非旨在作为在结直肠癌管理中受过训练的医师的建议,专业知识或专业判断的替代,也不是旨在成为脱节性和直肠癌管理的唯一方法。

这张大肠癌护理图反映了一个典型的患者在BC大肠癌诊断和治疗的步骤。当然,疾病和非典型症状或复杂疾病患者的某些细微差别可能决定在护理过程中需要额外或不同的步骤。此护理地图适用于外科医生、家庭医生、医疗和放射肿瘤学家、胃肠病学家,以及其他医生、从业者和管理人员,并强调了外科医生在治疗结直肠癌患者中的作用。它还可能有助于识别和克服快速治疗的潜在障碍。

图中列出的主要步骤是跟踪患者从怀疑结直肠癌到诊断再到治疗。BC癌症胃肠肿瘤组认可的治疗后监测指南的摘要也被纳入参考。

怀疑结直肠癌诊断

患者的初始演示

一个典型的第一步过程是患者向家庭医生陈述与结肠或直肠癌一致的体征和/或症状。这些症状可能包括(但不限于)直肠出血或肿块、腹痛和排便习惯改变(便秘、腹泻)。另外,筛查试验阳性的无症状患者(粪便潜血、粪便免疫化学试验、带有“苹果核”或其他病变的对比灌肠、筛查结肠镜发现的癌症)也可以作为进入点。筛查可能基于家族史或人口水平计划(例如:结肠筛选计划“在BC)。

调查

家庭医生通过参考外科医生(或胃肠学家)来提起诊断过程,谁将指示进一步调查和次数。或者,如果有高度的怀疑指数,偶尔会对BC癌进行转诊。调查时间表将取决于结直肠癌的临床怀疑程度。诊断处理将包括由外科医生或胃肠病学进行的结肠镜检查和活组织检查。需要完全结肠镜检查盲肠,具有足够的准备。如果发现妨碍肿瘤,使得不可能的内窥镜评估是不可能的,则在切除后3至6个月内通常应在分切除同步肿瘤后的3至6个月内进行完成结肠镜检查。在病理学确认结直肠癌作为活检的内窥镜上,进行了转移性后处理。远离肿瘤的粘膜粘膜是在内窥镜上涂上墨水或纹身,以促进术中鉴定,特别是对于小肿瘤。

对于直肠癌,在判断患者是否应该接受Neoadjuvant辐射(有或没有化疗)时,对肿瘤高度的精确测量至关重要。在减少偏好的顺序中,高度可以通过刚性剖宫制,柔性内窥镜检查,胸腔超声(ERU),数字直肠检查和横截面成像(CT或MRI)来测量。低病变的临床固定性也可能有助于Neoadjuvant治疗的决定。

对治疗开始的诊断

术前影像及转移性检查

在结肠直肠癌组织确认后,迅速启动分期调查。虽然外科医生经常指导,但术前成像也可以由家庭医师,胃肠病学家和/或肿瘤学家组织,以加快该过程。理想的术前成像应在明确诊断的2周内进行。在分期调查期间抽出血清癌胚抗原(CEA)。

标准成像由腹部和骨盆和胸部X射线的CT扫描组成。一些指导方针推荐胸部的CT而不是X射线。证据表明,CT比胸X射线更好的是此时的。如果CT不易获得或患者不能接受静脉内对比(例如,由于过敏或肾损伤),则腹部的超声波可以评估肝转移。其他成像研究是由初始成像上发现的症状或不确定的病变引导,并且可以包括腹部超声,MRI,骨扫描,脊髓X射线和其他地区的CT,但在没有引人注目的症状的情况下,这些都不被认为是常规的。如果考虑切除肝脏或肺转移,则宠物CT扫描扫描可能是有用的,因为其他方式未鉴定的隐匿性疾病可能会妨碍治愈性切除。然而,由于诊断患有结直肠癌的所有患者,因此不常规建议PET-CT扫描。

大多数患有直肠癌的患者,通常由外科医生进行咨询和成像后提到了BC癌症。表明额外的成像以获得局部T和N阶段,并证明癌症与附近骨盆器官的关系。MRI特别有用,对于从癌症到介性筋膜的径向距离,允许预测径向外科裕度。ERU有利于评估局部侵袭,包括在直肠前壁和阴道的后壁之间证明脂肪平面或阴道或前列腺/精体囊泡的后面或肛门括约肌的参与。ERU在通过TransAnaRi路线被考虑用于当地切除的浅表癌的情况下,eRus在区分T1的情况下,在进行的浅层路线(见下文关于当地切除)中,尤其有用。对直肠癌的eRus和MRI的解释是依赖的运营商,建议参与经验丰富的放射科医生。早期直肠癌(T1 / 2,N0)的患者不需要Neoadjuvant治疗,因此将在外科医生自行决定的情况下不能转义为BC癌症。

建议多学科术前咨询,用于更复杂的患者,包括距肛门和结肠直肠癌的直肠癌位置小于12厘米,可能需要enboc多器官切除或切除肝脏或肺转移。这样的面板可包括各种外科医生(通用外科医生,结肠直肠手术亚特目州,外科脑疾病,肝脏外科医生,泌尿科医生,妇科肿瘤学家和胸外科医生),辐射肿瘤学家,医疗肿瘤学家,病理学家和放射科学家。

决定治疗与姑息治疗

当初级病变用透明的近端,远端和径向边缘来传递初级病变时,可以进行治疗切除。肝脏和肺部的远处转移也可以用治疗意图切除。结肠癌和阶段I直肠癌(T1 / 2,N0)通常直接进入手术。对于所有其他直肠癌,术前(新辅助剂)辐射或校长被指示。提供佐剂(术后)化疗,当所有毛病被切除但复发性的疾病风险高,如切除的原发性肿瘤手术标本(第III期)或高风险特征的存在的区域淋巴结中所示即使没有淋巴结受累的淋巴血管或危险侵袭(高风险阶段II - 见下文)。

如果调查表明治疗性切除是不可能的,如果没有更早的开始,将转介到BC癌症医学肿瘤学家(和放射肿瘤学家,对于直肠癌)。在某些情况下,化疗(可能还有放疗)可能会被给予以降低肿瘤的分期,随后病人会被重新分期,以评估是否有可能通过手术摘除来治愈。如果肿瘤被认为是不可治愈的,即使在手术前降低分期,一个多学科的讨论期间,护理目标是确定的。然后病人可能会被提供一些姑息治疗的选择。

手术

结肠癌手术包括切除一段结肠,其近端和远端边缘至少有5厘米的肉眼正常结肠,并进行整体区域淋巴结切除术,通常随后进行一期吻合(如右侧半结肠切除术,左侧半结肠切除术,乙状结肠切除术,前切除术)。充分的淋巴结切除术(12个或更多的淋巴结)是通过广泛切除肠系膜和高位结扎导致肿瘤的血管来确保的,确保明显阳性的淋巴结被包括在切除标本中。如果可能,应切除拟切除范围外的临床阳性淋巴结(或活检)。

对于梗阻但仍可切除的癌症的选择包括如上所述的原发性吻合切除、转向回肠吻合术切除和吻合、不切除而单独转向,以及结肠镜下放置支架。一旦肠梗阻解除,后两种选择需要随后的节段结肠切除术。

直肠癌的目标是近端、远端和周围切缘阴性。仔细的术前临床检查和影像学检查是获得阴性边缘的必要条件。对于直肠上三分之一(>离肛缘12cm)的直肠癌,切除远端缘5cm并一期吻合(前切除术),直肠系膜完整。直至直肠远端边缘的系膜块应保持完整,以实现充分的淋巴结切除术。对于直肠中、远端肿瘤,需要切除整个直肠及其肠系膜,且肠系膜完整(全肠系膜切除,TME)至盆底,如果远端边缘至少1- 2cm,可进行吻合。对于低位直肠吻合口,即使在没有放射治疗的情况下,由于吻合口在肛缘上方的高度降低,吻合口泄漏率增加,因此应进行临时转向袢回肠吻合术。对于低位直肠癌,如果远端边缘不能达到1cm,患者应进行腹部会阴切除术和永久性结肠末端造口术。会阴解剖的切除范围由尾骨后方、侧面坐骨直肠脂肪(括约肌复合体外)和会阴横肌/直肠阴道隔/前列腺前方确定。术前影像学及临床检查提示环周切除边缘有威胁时,提示切除邻近结构(子宫、膀胱、输尿管、前列腺、尿道、阴道后壁、盆腔侧壁、骶前筋膜等)。在切除的标本上,外科医生关心的周缘区域应用缝线标记,以便病理医生对这些区域进行特别的评论。 Resection of lymph nodes beyond the field of resection (e.g., obturator or iliac lymph nodes) is not recommended unless clinically involved.

在所有的TME切除术中,重要的是不要在直肠系膜的远端“锥进”,以确保所有的淋巴结都被切除。虽然术前放疗可能导致肿瘤大小的缩小,但残余肿瘤可能存在于粘膜边缘萎缩的远端肌层。因此,远端1cm切除边缘应根据预辐射肉眼病灶的位置确定。换句话说,在放疗前最好选择APR或低位前切除并吻合,尽管这一建议存在争议,也不是普遍认可的。

对于梗阻但可切除的直肠癌的手术选择类似于上面讨论的结肠癌。不作手术切除的分流可以缓解梗阻并允许进行新辅助放疗。对于所有的直肠切除术,都必须非常小心地在可能的地方(即不被肿瘤累及的地方)保留外神经和输尿管。

在BC之前,在发起教育计划之前,在肛门5厘米内的直肠癌具有高径向径向边缘率。因此,这种低直肠癌应理想地通过外科医生进行,具有必要的专业知识和体积,以确保这种正边缘率尽可能低。

当有经验的外科医生可以同时进行彻底的腹部探查,且疾病没有局部进展或穿孔时,腹腔镜或腹腔镜辅助的结肠癌切除术被认为在技术和肿瘤学上是安全的。内镜标记(粘膜下纹身)对于肿瘤定位和确保足够的边缘是重要的。微创手术对患者的术后恢复有一定的好处。腹腔镜直肠癌手术的安全性目前正在几个随机对照试验中进行研究。在这些试验的结果出来之前,开放式直肠癌切除术是目前的治疗标准。

与大切除相比,局部经肛门切除直肠癌(包括T1病灶)的复发风险增加。然而,如果患者有内科并发症,无法进行大手术,或者患者在了解经肛门切除的负面肿瘤学因素后拒绝大手术,则可以考虑对浅表病变进行局部切除。直肠癌的局部切除应根据具体情况进行讨论。温哥华圣保罗医院目前正在实施一种局部切除的新技术,即经肛门内窥镜显微外科手术(TEM)。有证据表明,TEM切除术比传统经肛门切除术有更好的肿瘤预后,尽管不如根治性切除术。“低风险”病变可能考虑transanal(包括TEM) T1病变切除在上面的上下文,或腺,没有lymphovascular或神经周的入侵,有负利润率(至少3毫米),小于3厘米大小,移动(固定期限),在术前淋巴结阴性成像。

术后病理分期

分解癌症的病理学报告应包括评估近端,远端和径向边缘,T阶段,N阶段(至少评估至少12个节点,用于准确分期),淋巴血管侵袭,危及侵袭和分化等级。对于直肠癌,应报告TME样本的质量(介性包膜的完整性)和与腹膜反射的关系。缺乏完整的报告应促进外科医生和病理学家之间的讨论。

手术和新辅助/辅助治疗的时机

新辅助放疗通常用于直肠中段(肛缘上方5-10厘米)或直肠远端(肛缘上方0-5厘米)的直肠癌。对移动直肠癌给予新辅助短程放疗(不含化疗),疗程为5天(共计2500 cGy),放疗开始后10天内进行手术。新辅助长疗程放化疗持续5周(共5040 cGy),放化疗完成后6 - 8周进行手术。新辅助长期放化疗适用于临床固定的肿瘤,或仅通过手术预测径向边缘呈阳性的肿瘤(无论是肿瘤本身还是直肠系膜筋膜附近的淋巴结),或直肠下三分之一的肿瘤。为了保留括约肌(避免永久性结肠造口)而进行的长期同步放射线治疗是有争议的。

佐剂化疗最常见于节点阳性(阶段III)或高风险阶段II疾病,并且应该理想地在手术后8周内开始,以获得最大效益(优选4周内)。因此,高度鼓励早期转诊到BC癌症。II期癌症中“高风险”的定义是有争议的,但通常接受的标准包括淋巴血管或危险侵袭,分化差,T4病变,梗阻,穿孔和不足的淋巴结切除术(少于12码)的病理证据。分子测定包括微卫星不稳定性的作用正在进行,但通常患有MSI高肿瘤的患者可以避免进行化疗。在与医疗肿瘤科学家咨询后,建议使用精确的化疗方案,治疗长度(通常为6个月)或给药途径(口服或静脉内),并根据BC癌症GI肿瘤组的结肠直肠癌治疗指南引用。

后治疗监测

在新辅助治疗,手术和佐剂治疗后,患者建议患者进行期间监测到复发或转移5年。监测可能由患者的外科医生,家庭医师,肿瘤学家,胃肠病商物或其组合进行。虽然对监视的全面讨论超出了本文件的范围,但以下指南出版并通过BC癌致密。

为结直肠癌治疗的患者提供的随访变化了很大的优惠。以下建议旨在鼓励标准化的后续行动,同时最大化效益,而不会浪费资源。这些建议适用于具有治疗意图的手术的II阶段和III结直肠癌患者,无论是否还接受了佐剂化疗和/或放射治疗。大多数(但不是全部)在原发性治疗后的前2至3年内发生结直肠癌的复发。

随访的目的

1.确保因手术或治疗引起的问题得到确认和处理。

2.在早期阶段确定疾病复发的证据,这些证据可以通过具有治疗目的的二次外科手术加以挽救。

3.在患有直肠癌患者的患者中,在腹腔切除术后(APR)后,监测骨盆或会阴瘢痕中的复发性疾病的发育,以便在达到高级阶段之前进行管理这种并发症。

4.目的:发现症状复发患者并给予姑息治疗。这些患者中的大多数会带着症状出现在医生面前,而不是在常规随访中被发现。

5.检测肿瘤性结肠息肉或第二原发结肠或直肠肿瘤的发展,这些肿瘤在有结直肠癌既往史的患者中发生率增加。

6.评估治疗结果(结果分析)。

后续责任

主动辅助治疗(放疗和/或化疗)期间的随访将由协调辅助治疗的医生进行(在BC癌症或社区肿瘤计划)。此后,除非有特殊问题,随访通常由患者的家庭医生,适当时,胃肠病学家或外科医生进行。

具体的后续建议

建议的随访间隔是每三个月一次,连续三年,然后每六个月一次,连续两年。

1.每次后续访问应包括仔细历史,以引发胃肠道和宪法症状,包括营养状况,并特别注意左上颌骨窝,腹部,肝脏和细心的直肠评估(或在这些患者中的阴部检查和触诊)谁有4月份。)

2.在没有症状的情况下进行常规的实验室检查通常是没有用的。一个可能的例外是肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)。有证据表明,CEA监测可能增加可切除转移的患者的检测。因此,如果病人的一般健康状况允许考虑切除孤立的转移(通常是肝或肺),应在每次就诊时检查CEA。如果CEA升高,应进行检查(如胸部、腹部成像)以寻找复发。这一点很重要,因为部分患者会在孤立部位复发,而部分患者可以通过切除治愈。初次切除5年后,如无复发迹象,应停止CEA检测

3.结肠镜检查应在术前或术后的前12个月内进行,然后每隔3 - 6年重复一次,以寻找其他原发性结直肠恶性肿瘤或癌前病变。对于有特殊遗传综合症的患者,美国美食协会协会指南应遵循。此外,在那些经历II阶段(Duke的B)或III(Duke的C)肠苷腺癌和没有放射治疗的患者中,建议寻找吻合复发的频繁柔性乙型过滤器。在不建议或可用的结肠镜检查的人中,柔性Sigmoidoce与双对比度钡灌肠相结合是一种替代方法。然而,结肠镜检查是首选调查,因为它提供了更高的准确性和去除和/或活检可疑或抗恶性病变的能力的优点。

4.常规影像学的使用可以检测到早期转移灶,对于能够耐受这种手术的患者,这些转移灶可能是可行的治疗性手术。每年做肝脏造影,连续3年。直肠原发患者建议每年进行胸片检查,连续3年。

来源:直肠(
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