修订后的2018年5月
第6.3节中的这种护理地图是由BC癌症外科肿瘤网络的结肠直肠手术肿瘤组开发的。其意图是概述典型的思考和管理结肠癌和直肠癌的方法,突出了外科医生在过程中的作用。护理地图并非旨在作为在结直肠癌管理中受过训练的医师的建议,专业知识或专业判断的替代,也不是旨在成为脱节性和直肠癌管理的唯一方法。
这张大肠癌护理图反映了一个典型的患者在BC大肠癌诊断和治疗的步骤。当然,疾病和非典型症状或复杂疾病患者的某些细微差别可能决定在护理过程中需要额外或不同的步骤。此护理地图适用于外科医生、家庭医生、医疗和放射肿瘤学家、胃肠病学家,以及其他医生、从业者和管理人员,并强调了外科医生在治疗结直肠癌患者中的作用。它还可能有助于识别和克服快速治疗的潜在障碍。
图中列出的主要步骤是跟踪患者从怀疑结直肠癌到诊断再到治疗。BC癌症胃肠肿瘤组认可的治疗后监测指南的摘要也被纳入参考。
患者的初始演示
一个典型的第一步过程是患者向家庭医生陈述与结肠或直肠癌一致的体征和/或症状。这些症状可能包括(但不限于)直肠出血或肿块、腹痛和排便习惯改变(便秘、腹泻)。另外,筛查试验阳性的无症状患者(粪便潜血、粪便免疫化学试验、带有“苹果核”或其他病变的对比灌肠、筛查结肠镜发现的癌症)也可以作为进入点。筛查可能基于家族史或人口水平计划(例如:结肠筛选计划“在BC)。
调查
家庭医生通过参考外科医生(或胃肠学家)来提起诊断过程,谁将指示进一步调查和次数。或者,如果有高度的怀疑指数,偶尔会对BC癌进行转诊。调查时间表将取决于结直肠癌的临床怀疑程度。诊断处理将包括由外科医生或胃肠病学进行的结肠镜检查和活组织检查。需要完全结肠镜检查盲肠,具有足够的准备。如果发现妨碍肿瘤,使得不可能的内窥镜评估是不可能的,则在切除后3至6个月内通常应在分切除同步肿瘤后的3至6个月内进行完成结肠镜检查。在病理学确认结直肠癌作为活检的内窥镜上,进行了转移性后处理。远离肿瘤的粘膜粘膜是在内窥镜上涂上墨水或纹身,以促进术中鉴定,特别是对于小肿瘤。
对于直肠癌,在判断患者是否应该接受Neoadjuvant辐射(有或没有化疗)时,对肿瘤高度的精确测量至关重要。在减少偏好的顺序中,高度可以通过刚性剖宫制,柔性内窥镜检查,胸腔超声(ERU),数字直肠检查和横截面成像(CT或MRI)来测量。低病变的临床固定性也可能有助于Neoadjuvant治疗的决定。
术前影像及转移性检查
在结肠直肠癌组织确认后,迅速启动分期调查。虽然外科医生经常指导,但术前成像也可以由家庭医师,胃肠病学家和/或肿瘤学家组织,以加快该过程。理想的术前成像应在明确诊断的2周内进行。在分期调查期间抽出血清癌胚抗原(CEA)。
标准成像由腹部和骨盆和胸部X射线的CT扫描组成。一些指导方针推荐胸部的CT而不是X射线。证据表明,CT比胸X射线更好的是此时的。如果CT不易获得或患者不能接受静脉内对比(例如,由于过敏或肾损伤),则腹部的超声波可以评估肝转移。其他成像研究是由初始成像上发现的症状或不确定的病变引导,并且可以包括腹部超声,MRI,骨扫描,脊髓X射线和其他地区的CT,但在没有引人注目的症状的情况下,这些都不被认为是常规的。如果考虑切除肝脏或肺转移,则宠物CT扫描扫描可能是有用的,因为其他方式未鉴定的隐匿性疾病可能会妨碍治愈性切除。然而,由于诊断患有结直肠癌的所有患者,因此不常规建议PET-CT扫描。
大多数患有直肠癌的患者,通常由外科医生进行咨询和成像后提到了BC癌症。表明额外的成像以获得局部T和N阶段,并证明癌症与附近骨盆器官的关系。MRI特别有用,对于从癌症到介性筋膜的径向距离,允许预测径向外科裕度。ERU有利于评估局部侵袭,包括在直肠前壁和阴道的后壁之间证明脂肪平面或阴道或前列腺/精体囊泡的后面或肛门括约肌的参与。ERU在通过TransAnaRi路线被考虑用于当地切除的浅表癌的情况下,eRus在区分T1的情况下,在进行的浅层路线(见下文关于当地切除)中,尤其有用。对直肠癌的eRus和MRI的解释是依赖的运营商,建议参与经验丰富的放射科医生。早期直肠癌(T1 / 2,N0)的患者不需要Neoadjuvant治疗,因此将在外科医生自行决定的情况下不能转义为BC癌症。
建议多学科术前咨询,用于更复杂的患者,包括距肛门和结肠直肠癌的直肠癌位置小于12厘米,可能需要enboc多器官切除或切除肝脏或肺转移。这样的面板可包括各种外科医生(通用外科医生,结肠直肠手术亚特目州,外科脑疾病,肝脏外科医生,泌尿科医生,妇科肿瘤学家和胸外科医生),辐射肿瘤学家,医疗肿瘤学家,病理学家和放射科学家。
当初级病变用透明的近端,远端和径向边缘来传递初级病变时,可以进行治疗切除。肝脏和肺部的远处转移也可以用治疗意图切除。结肠癌和阶段I直肠癌(T1 / 2,N0)通常直接进入手术。对于所有其他直肠癌,术前(新辅助剂)辐射或校长被指示。提供佐剂(术后)化疗,当所有毛病被切除但复发性的疾病风险高,如切除的原发性肿瘤手术标本(第III期)或高风险特征的存在的区域淋巴结中所示即使没有淋巴结受累的淋巴血管或危险侵袭(高风险阶段II - 见下文)。
如果调查表明治疗性切除是不可能的,如果没有更早的开始,将转介到BC癌症医学肿瘤学家(和放射肿瘤学家,对于直肠癌)。在某些情况下,化疗(可能还有放疗)可能会被给予以降低肿瘤的分期,随后病人会被重新分期,以评估是否有可能通过手术摘除来治愈。如果肿瘤被认为是不可治愈的,即使在手术前降低分期,一个多学科的讨论期间,护理目标是确定的。然后病人可能会被提供一些姑息治疗的选择。
结肠癌手术包括切除一段结肠,其近端和远端边缘至少有5厘米的肉眼正常结肠,并进行整体区域淋巴结切除术,通常随后进行一期吻合(如右侧半结肠切除术,左侧半结肠切除术,乙状结肠切除术,前切除术)。充分的淋巴结切除术(12个或更多的淋巴结)是通过广泛切除肠系膜和高位结扎导致肿瘤的血管来确保的,确保明显阳性的淋巴结被包括在切除标本中。如果可能,应切除拟切除范围外的临床阳性淋巴结(或活检)。
对于梗阻但仍可切除的癌症的选择包括如上所述的原发性吻合切除、转向回肠吻合术切除和吻合、不切除而单独转向,以及结肠镜下放置支架。一旦肠梗阻解除,后两种选择需要随后的节段结肠切除术。
直肠癌的目标是近端、远端和周围切缘阴性。仔细的术前临床检查和影像学检查是获得阴性边缘的必要条件。对于直肠上三分之一(>离肛缘12cm)的直肠癌,切除远端缘5cm并一期吻合(前切除术),直肠系膜完整。直至直肠远端边缘的系膜块应保持完整,以实现充分的淋巴结切除术。对于直肠中、远端肿瘤,需要切除整个直肠及其肠系膜,且肠系膜完整(全肠系膜切除,TME)至盆底,如果远端边缘至少1- 2cm,可进行吻合。对于低位直肠吻合口,即使在没有放射治疗的情况下,由于吻合口在肛缘上方的高度降低,吻合口泄漏率增加,因此应进行临时转向袢回肠吻合术。对于低位直肠癌,如果远端边缘不能达到1cm,患者应进行腹部会阴切除术和永久性结肠末端造口术。会阴解剖的切除范围由尾骨后方、侧面坐骨直肠脂肪(括约肌复合体外)和会阴横肌/直肠阴道隔/前列腺前方确定。术前影像学及临床检查提示环周切除边缘有威胁时,提示切除邻近结构(子宫、膀胱、输尿管、前列腺、尿道、阴道后壁、盆腔侧壁、骶前筋膜等)。在切除的标本上,外科医生关心的周缘区域应用缝线标记,以便病理医生对这些区域进行特别的评论。 Resection of lymph nodes beyond the field of resection (e.g., obturator or iliac lymph nodes) is not recommended unless clinically involved.
在所有的TME切除术中,重要的是不要在直肠系膜的远端“锥进”,以确保所有的淋巴结都被切除。虽然术前放疗可能导致肿瘤大小的缩小,但残余肿瘤可能存在于粘膜边缘萎缩的远端肌层。因此,远端1cm切除边缘应根据预辐射肉眼病灶的位置确定。换句话说,在放疗前最好选择APR或低位前切除并吻合,尽管这一建议存在争议,也不是普遍认可的。
对于梗阻但可切除的直肠癌的手术选择类似于上面讨论的结肠癌。不作手术切除的分流可以缓解梗阻并允许进行新辅助放疗。对于所有的直肠切除术,都必须非常小心地在可能的地方(即不被肿瘤累及的地方)保留外神经和输尿管。
在BC之前,在发起教育计划之前,在肛门5厘米内的直肠癌具有高径向径向边缘率。因此,这种低直肠癌应理想地通过外科医生进行,具有必要的专业知识和体积,以确保这种正边缘率尽可能低。
当有经验的外科医生可以同时进行彻底的腹部探查,且疾病没有局部进展或穿孔时,腹腔镜或腹腔镜辅助的结肠癌切除术被认为在技术和肿瘤学上是安全的。内镜标记(粘膜下纹身)对于肿瘤定位和确保足够的边缘是重要的。微创手术对患者的术后恢复有一定的好处。腹腔镜直肠癌手术的安全性目前正在几个随机对照试验中进行研究。在这些试验的结果出来之前,开放式直肠癌切除术是目前的治疗标准。
与大切除相比,局部经肛门切除直肠癌(包括T1病灶)的复发风险增加。然而,如果患者有内科并发症,无法进行大手术,或者患者在了解经肛门切除的负面肿瘤学因素后拒绝大手术,则可以考虑对浅表病变进行局部切除。直肠癌的局部切除应根据具体情况进行讨论。温哥华圣保罗医院目前正在实施一种局部切除的新技术,即经肛门内窥镜显微外科手术(TEM)。有证据表明,TEM切除术比传统经肛门切除术有更好的肿瘤预后,尽管不如根治性切除术。“低风险”病变可能考虑transanal(包括TEM) T1病变切除在上面的上下文,或腺,没有lymphovascular或神经周的入侵,有负利润率(至少3毫米),小于3厘米大小,移动(固定期限),在术前淋巴结阴性成像。
术后病理分期
分解癌症的病理学报告应包括评估近端,远端和径向边缘,T阶段,N阶段(至少评估至少12个节点,用于准确分期),淋巴血管侵袭,危及侵袭和分化等级。对于直肠癌,应报告TME样本的质量(介性包膜的完整性)和与腹膜反射的关系。缺乏完整的报告应促进外科医生和病理学家之间的讨论。
新辅助放疗通常用于直肠中段(肛缘上方5-10厘米)或直肠远端(肛缘上方0-5厘米)的直肠癌。对移动直肠癌给予新辅助短程放疗(不含化疗),疗程为5天(共计2500 cGy),放疗开始后10天内进行手术。新辅助长疗程放化疗持续5周(共5040 cGy),放化疗完成后6 - 8周进行手术。新辅助长期放化疗适用于临床固定的肿瘤,或仅通过手术预测径向边缘呈阳性的肿瘤(无论是肿瘤本身还是直肠系膜筋膜附近的淋巴结),或直肠下三分之一的肿瘤。为了保留括约肌(避免永久性结肠造口)而进行的长期同步放射线治疗是有争议的。
佐剂化疗最常见于节点阳性(阶段III)或高风险阶段II疾病,并且应该理想地在手术后8周内开始,以获得最大效益(优选4周内)。因此,高度鼓励早期转诊到BC癌症。II期癌症中“高风险”的定义是有争议的,但通常接受的标准包括淋巴血管或危险侵袭,分化差,T4病变,梗阻,穿孔和不足的淋巴结切除术(少于12码)的病理证据。分子测定包括微卫星不稳定性的作用正在进行,但通常患有MSI高肿瘤的患者可以避免进行化疗。在与医疗肿瘤科学家咨询后,建议使用精确的化疗方案,治疗长度(通常为6个月)或给药途径(口服或静脉内),并根据BC癌症GI肿瘤组的结肠直肠癌治疗指南引用。
在新辅助治疗,手术和佐剂治疗后,患者建议患者进行期间监测到复发或转移5年。监测可能由患者的外科医生,家庭医师,肿瘤学家,胃肠病商物或其组合进行。虽然对监视的全面讨论超出了本文件的范围,但以下指南出版并通过BC癌致密。
为结直肠癌治疗的患者提供的随访变化了很大的优惠。以下建议旨在鼓励标准化的后续行动,同时最大化效益,而不会浪费资源。这些建议适用于具有治疗意图的手术的II阶段和III结直肠癌患者,无论是否还接受了佐剂化疗和/或放射治疗。大多数(但不是全部)在原发性治疗后的前2至3年内发生结直肠癌的复发。
随访的目的
1.确保因手术或治疗引起的问题得到确认和处理。
2.在早期阶段确定疾病复发的证据,这些证据可以通过具有治疗目的的二次外科手术加以挽救。
3.在患有直肠癌患者的患者中,在腹腔切除术后(APR)后,监测骨盆或会阴瘢痕中的复发性疾病的发育,以便在达到高级阶段之前进行管理这种并发症。
4.目的:发现症状复发患者并给予姑息治疗。这些患者中的大多数会带着症状出现在医生面前,而不是在常规随访中被发现。
5.检测肿瘤性结肠息肉或第二原发结肠或直肠肿瘤的发展,这些肿瘤在有结直肠癌既往史的患者中发生率增加。
6.评估治疗结果(结果分析)。
后续责任
主动辅助治疗(放疗和/或化疗)期间的随访将由协调辅助治疗的医生进行(在BC癌症或社区肿瘤计划)。此后,除非有特殊问题,随访通常由患者的家庭医生,适当时,胃肠病学家或外科医生进行。
具体的后续建议
建议的随访间隔是每三个月一次,连续三年,然后每六个月一次,连续两年。
1.每次后续访问应包括仔细历史,以引发胃肠道和宪法症状,包括营养状况,并特别注意左上颌骨窝,腹部,肝脏和细心的直肠评估(或在这些患者中的阴部检查和触诊)谁有4月份。)
2.在没有症状的情况下进行常规的实验室检查通常是没有用的。一个可能的例外是肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)。有证据表明,CEA监测可能增加可切除转移的患者的检测。因此,如果病人的一般健康状况允许考虑切除孤立的转移(通常是肝或肺),应在每次就诊时检查CEA。如果CEA升高,应进行检查(如胸部、腹部成像)以寻找复发。这一点很重要,因为部分患者会在孤立部位复发,而部分患者可以通过切除治愈。初次切除5年后,如无复发迹象,应停止CEA检测
3.结肠镜检查应在术前或术后的前12个月内进行,然后每隔3 - 6年重复一次,以寻找其他原发性结直肠恶性肿瘤或癌前病变。对于有特殊遗传综合症的患者,美国美食协会协会指南应遵循。此外,在那些经历II阶段(Duke的B)或III(Duke的C)肠苷腺癌和没有放射治疗的患者中,建议寻找吻合复发的频繁柔性乙型过滤器。在不建议或可用的结肠镜检查的人中,柔性Sigmoidoce与双对比度钡灌肠相结合是一种替代方法。然而,结肠镜检查是首选调查,因为它提供了更高的准确性和去除和/或活检可疑或抗恶性病变的能力的优点。
4.常规影像学的使用可以检测到早期转移灶,对于能够耐受这种手术的患者,这些转移灶可能是可行的治疗性手术。每年做肝脏造影,连续3年。直肠原发患者建议每年进行胸片检查,连续3年。