2013年6月12日修订

请注意:

• 这些指南反映了目前在BC的最佳实践，是通过省GI肿瘤组的共识制定的。
• 这些指导方针并不能代替向适当的专家咨询。
• 这些指导方针截至2013年4月。将尽一切努力更新它们，以反映实践中的变化。

胰腺主要由外分泌细胞(腺泡和导管细胞)和内分泌细胞(朗格汉斯胰岛)组成。

外分泌成分产生adenocarcinomata,根据分化线定义(导管或腺泡)，常见病变为导管腺癌(PDAC);高达85%的胰腺恶性肿瘤。不常见的亚型包括腺鳞癌、鳞状细胞癌和巨细胞癌。

胆总管壶腹通常指十二指肠第二段胰头附近胆总管与胆总管的汇合处。壶腹癌可阻塞胆管，导致临床黄疸，有时诊断较早。总的来说，壶腹癌的预后较胰腺腺癌好。

2013年6月12日修订

目前还没有有效的筛查胰腺癌或壶腹癌的方法。

EUS或MRI筛查可能提示高危患者，包括胰腺癌遗传易感患者一级亲属、BRCA2突变携带者、p16突变携带者、Lynch综合征一级亲属患病患者、Peutz-Jeghers综合征患者。

2013年6月12日修订

建议胸部和腹部/骨盆CT扫描，以评估局部受累的程度，并排除远处转移。如果病人被认为是手术的候选者，则需要胰协议CT扫描或MRI。如果肿块不能明确识别，或者血管受累不确定，应进行EUS检查。

如果出现孤立的胰腺病变，请咨询肝胆外科医生，由他决定是否可以切除。如果计划进行明确的切除，那么并不总是需要活检，但如果临床有需要，也可以进行活检。

CT/PET扫描通常不推荐用于分期，但可考虑用于高危患者。

如有明显转移，可经皮超声CT引导或内镜下细针穿刺活检。

如果在基线影像学上未见转移，高危患者在手术切除前可考虑腹腔镜评估腹膜转移。

推荐诊断时的基线肿瘤标志物:CEA, CA 19-9

2013年6月12日修订

出现黄疸和胆管炎的患者应接受抗生素治疗并进行胆总管减压，通常采用ERCP。

黄疸患者如果有可能接受手术，则不需要支架，除非手术干预延迟到> 1-2周。

CA 19-9应在支架置入术后重复。

没有黄疸的病人不需要支架。

2013年6月12日修订

胰腺癌的手术治疗应由具有专业知识和经验的外科医生进行。

对于可重型的腺癌：手术的目标应该是具有治愈意图的R0切除。

• 通过Whipple手术切除原发肿瘤(胰十二指肠切除术)或远端胰切除术

对于不能切除的局部晚期或转移性腺癌:姑息性手术胆道和/或胃旁路，经皮放射胆道支架放置，或内镜胆道支架放置可考虑缓解症状。

2013年6月12日修订

病理学(每美国病理学家学院2012)

标本:指定

• 类型
• 过程

肿瘤:指定

• 网站
• 大小
• 组织学类型
• 组织学分级
• 显微镜下肿瘤扩展
• 利润率
• 治疗效果(如果给予新辅助治疗)
• Lymph-Vascular入侵
• 围神经的入侵
• 淋巴结:检查个数，受累个数
• pTNM (AJCC第七版)

额外的病理结果

2013年6月12日修订

胰腺/壶腹Vater分期图和TNM分型

2014年2月1日修订

治疗方案是基于现有证据的。

可切除的:

• 没有转移性疾病的迹象
• 没有SMV或PV畸变的证据
• < 180^oSMV或PV的环周累及
• 清楚腹腔轴、肝动脉及SMA周围组织脂肪平面
• 对于转移性疾病高风险的患者，可以考虑腹腔镜或CT/PET检查
• LaparoTomy用于策划意图的r0切除术

边缘可切除的:

• 没有转移性疾病的迹象
• 静脉受累的SMV或PV的静脉扭曲或短距离闭塞，允许切除和重建
• 静脉介入< 180^o周长
• 胃十二指肠动脉累及肝动脉但不累及腹腔轴
• 多学科小组评审
• 在技术上可切除的情况下，应考虑对这些患者进行新辅助治疗
• 活检(首选EUS)以确诊
• 如有导管阻塞，应置入支架
• 如果活检(+)进行新辅助治疗
• 考虑手术切除，包括腹腔镜检查

第I - II阶段和可切除的

• 胰十二指肠切除术(Whipple手术:经典或保留幽门)
• 必要时行全胰切除术(罕见)
• 远端胰腺切除术+/-脾切除术
• 不需要淋巴结切除术
• 仅在高度选定的患者中切除邻近器官
• 如果患者在开腹手术时发现无法切除:
  • 如果之前没有做过，则进行活检确认
  • 胆道+胃旁路
  • 考虑腹腔神经丛阻滞
• 辅助化疗（GIPAJGEM)对于所有合适的胰腺癌患者以及淋巴结阳性、边缘阴性的壶腹癌患者都应该考虑。辅助化疗通常应在切除后3个月内开始。
• 对于切缘阳性或其他不良临床特征的切除，可根据具体情况考虑辅助放疗
• 如果可行，考虑进行临床试验治疗。

第三阶段:不可切除(局部先进)

• 姑息性手术胆道和/或胃旁路(通常用于尝试Whipple切除术但发现有无法切除的疾病的患者)
• 内镜下胆道支架置入
• 经皮放射学胆道支架置入
• 姑息性化疗可以帮助改善症状和生活质量，并延长适当选择的患者的生存期。
• 目前批准用于不可切除胰腺癌的化疗药物包括:吉西他滨、5-氟尿嘧啶(5-FU)、顺铂。
  • 最常用的治疗方法有:
    • 吉西他滨单(GIPGEM）
    • 5-FU和顺铂(GIFUC）
    • 单研究者用(GIAVFL-需要帽)
    • FOLFIRINOX方案中的5-FU、伊立替康和奥沙利铂(UGIFIRINOX)目前正在审查是否提供经费
• 化疗的选择和顺序由肿瘤内科医生评估的疾病相关因素、患者因素和患者偏好决定。
• 对于初次化疗后未进展为远处转移的局部晚期疾病患者，可以考虑放化疗。同时化疗可伴有:
  • 卡培他滨(剂量每GIRCRT）
• 如果可行，考虑进行临床试验治疗
• 如果有肿瘤反应，可以考虑由肝胆外科医生重新评估可切除性

第四阶段:转移性

• 姑息性手术胆道和/或胃旁路(通常用于尝试Whipple切除术但发现有无法切除的疾病的患者)
• 内镜下胆道支架置入
• 经皮放射学胆道支架置入
• 姑息性放疗用于疼痛控制
• 姑息性化疗可以帮助改善症状和生活质量，并延长适当选择的患者的生存期。
• 目前批准用于不可切除胰腺癌的化疗药物包括:吉西他滨、5-氟尿嘧啶(5-FU)、顺铂、伊立替康、奥沙利铂。
  • 标准1^圣线上治疗方案有:
    • 吉西他滨单(GIPGEM）
    • 5-FU、伊立替康和奥沙利铂(UGIFIRINOX）
    • 临床试验(如有)
  • 化疗的选择和顺序由肿瘤内科医生评估的疾病相关因素、患者因素和患者偏好决定。
  • 二线治疗方案包括:
    • 吉西他滨单(GIPGEM(如果没有收到1^圣线)
    • 单研究者用(GIAVFL-需要帽)
    • 临床试验(如有)
• 症状管理(包括肿瘤相关疼痛的腹腔或胸膜内阻滞)，最佳支持治疗，以及根据患者的临床状况参与姑息治疗服务。

2013年6月12日修订

• 没有证据表明常规影像学或实验室检查在干预可治愈的阶段对发现复发或转移有用。早期发现无症状转移并不能提高生存率。
• 应根据疑似复发或转移性疾病患者的临床表现进行调查。