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结肠

1.筛选

2012年9月5日

对于“平均风险”人群:

  • 平均风险个体是那些没有额外的个人或家族风险因素的结直肠癌,除了年龄大于50岁。
  • 一些随机研究表明,通过粪便潜血试验(FOBT)筛查的50岁以上人群的结直肠癌死亡率显著降低。
  • 其他可接受的方法包括粪便免疫化学检测(FIT)、柔性乙状结肠镜检查(带或不带FOBT)和结肠镜检查。
  • 目前,诸如计算机断层扫描、结肠镜检查和粪便DNA等方法尚未被一致接受为筛查工具。
  • 患者偏好和资源可用性应指导单一筛查方法的选择,但最好的证据建议,对年龄在50至75岁之间的无症状个体,每1或2年进行一次FOBT。
  • FOBT、FIT和软性乙状结肠镜检查阳性后应进行结肠镜检查。
  • 如果可以,筛查应在有组织的计划中进行,包括质量保证和公平的获取,而不是机会性筛查。
  • 不列颠哥伦比亚省常规筛查的建议已开发并由MSP制定和批准(见Bcguidelines.ca - 胃肠系统)。
  • 关于省结肠直肠癌筛查计划的更多信息可以在BC癌症上获得结肠筛选计划的网站。

炎症性肠病

  • IBD中结肠直肠癌的风险取决于IBD相关因素,如疾病程度,疾病持续时间,发育不良,伴随的原发性胆管胆管炎,以及包括结直肠癌家族史的非IBD因素。
  • 关于筛查频率和类型的具体建议一般由主治胃肠病学专家决定。

遗传/遗传综合征

  • 大约10%的结肠直肠癌患者显示出遗传模式。
  • 有一个或多个的人被诊断为结肠癌或直肠癌的一级亲属应考虑在40岁时进行结肠镜检查。
  • 林奇综合征(或遗传性非息肉病结直肠癌(HNPCC))是由错配修复基因的种系突变引起的,占所有结直肠癌的1-3%,并显示常染色体显性遗传模式,尽管在家庭规模较小和家庭破裂的情况下,这一经典模式可能在家族史中不明显。错配修复基因的种系突变导致结直肠癌的终生风险在40-90%之间,结直肠癌更早出现(与散发性相比),并增加其他结肠外恶性肿瘤的风险。通过免疫组化方法筛选结肠和其他肿瘤中错配修复蛋白的表达,可以提示哪些肿瘤有错配修复缺陷的证据;这些人随后可以参考遗传癌症计划进行进一步的检测,包括适当的种系错配修复突变筛查(见BC癌症)遗传性癌症计划(HCP))。林奇综合症患者应从20-25岁开始参加年度结肠镜检查监测项目。结肠外癌症筛查也被推荐用于其他一些林奇综合症相关的癌症。
  • 家族腺瘤性息肉(FAP,包括Gardner综合征)负责1%的结肠直肠癌介绍,并且是腺瘤性息肉蛋白(APC)基因的突变。在常染色体显性模式中遗传,个体在生命中的第二个至第三十年中发育100-1000个腺瘤性结肠息肉,其进展到结直肠癌的风险90%。诊断是通过遗传测试建立的。建议在风险(携带者或不确定亲属)处于青春期的年度灵活的Sigmodicopy。一旦鉴定息肉,应进行联合肌切离切除术,因为风险升至100%。如果有直肠备件,则可以进行具有令人反应吻合术的小学脱髓鞘。如果没有,应进行髂骨袋肛门吻合或末端对术术的总预焦切除术。胃和十二指肠息肉和大量癌症处于增加的发育风险,并且应该用食管胃部筛查和活组织检查筛查。
  • 还应测试具有遗传确认突变的个体的亲属。
  • pl指的是乳腺癌遗传性癌症计划(HCP)的说明及转介适应症:
    • Heredita.ry c.olorectal癌症
    • 家族性腺瘤性息肉腺和其他息肉综合征


2.诊断和分期工作

2012年9月5日修订

  • 在没有肠梗阻的情况下,应进行完整的盲肠结肠镜检查和充分的肠道准备,以识别和活检任何可疑的腔内肿块,并排除任何同时性肿瘤息肉或癌症。
  • 建议术前血清癌胚抗原(CEA)肿瘤标志物指导后续随访。
  • 建议使用胸部,腹部和骨盆的术前CT扫描,以排除远处转移,并为监测提供基线。
  • PET扫描不推荐用于分段目的。
  • 对于无法切除的远处转移的患者,如果无法切除原发肿瘤,建议对可转移病灶(如肝转移)进行核心活检。考虑到新的靶向药物的预测性生物标志物研究需要足够数量的组织;在该设置中,细针吸气物被认为是不充分的。
  • 虽然这项技术的作用仍在研究中,计算机断层结肠镜检查(CTC)可能是不能进行常规结肠镜检查的患者的一个选择。CTC,也被称为虚拟结肠镜检查,是一种使用专门的多层CT扫描仪的全结肠成像工具。这个相对简单的手术需要肠道准备和二氧化碳气体的注入。检查是在单次屏气10秒或更短的时间内进行的。虽然CTG是微创和低辐射暴露,可获得的程序是有限的。此外,该检查不允许同时进行活检或息肉切除。

3.主要手术治疗

2012年9月5日修订

请参见医生的结肠直肠癌护理地图(下)由BC癌症外科肿瘤网络开发,并附文本,其中包括8附录

  • 对于局部疾病的患者,外科护理标准是涉及结肠片段的腹部切除,至少5厘米的近端和远端边距,通常具有初级吻合术。
  • 广泛切除肠系膜,高位结扎导致肿瘤的血管,并在切除范围外切除临床上可疑的淋巴结,有利于充分的淋巴结切除术。
  • 当有经验的外科医生可以同时进行彻底的腹部探查,且疾病没有局部进展或穿孔时,腹腔镜或腹腔镜辅助的结肠癌切除术被认为在技术和肿瘤学上是安全的。
  • 对于有转移性疾病的患者,不推荐常规切除无症状的原发肿瘤,尽管回顾性证据与一些证明原发肿瘤切除可提高生存率的研究相冲突。对于梗阻性结肠癌患者,可以考虑姑息性切除原发肿瘤或近端转移,而有临床显著出血的患者可能需要切除。
  • 对于选定的单器官转移患者(M1a期),转移性疾病的切除可能是有效的。推荐转介至BC癌症进行多学科审查。

4.病理

2012年10月16日审查

  • 在没有肠梗阻的情况下,应进行完整的盲肠结肠镜检查和充分的肠道准备,以识别和活检任何可疑的腔内肿块,并排除任何同时性肿瘤息肉或癌症。
  • 术前肿瘤高度的确定对于决定是否需要新辅助放疗(是否需要化疗)至关重要。一般来说,位于腹膜反射上方的直肠上段肿瘤(通常距肛门边缘> 12厘米)可能无法从术前放疗中获益,尽管在放疗肿瘤学家、外科医生和其他治疗医师的多学科评估后,更晚期的肿瘤可以进行放疗。应记录肿瘤距离肛门边缘cm的距离。测量方法的可靠性由高到低依次为:刚性乙状结肠镜检查、柔性乙状结肠镜/结肠镜检查、直肠内超声检查(通常过高估计高度)、直肠指诊检查(用于低位肿瘤)和CT或MRI骨盆成像。直肠指检应评估肿瘤是否可触及,若可触及,可移动或固定。
  • 准确的术前肿瘤分期是指导术前治疗的关键。I期肿瘤患者(T1/2, N0)不能从盆腔照射中获益,应直接进行手术。直肠指诊、直肠腔内超声、腔内超声或盆腔MRI(附直肠癌方案)检查,可准确评估临床分期和确定盆腔疾病的程度(如侵犯深度、淋巴结受累、邻近结构受累和靠近直肠系膜)。
  • 建议术前血清癌胚抗原(CEA)肿瘤标志物指导后续随访。
  • 建议使用胸部,腹部和骨盆的术前CT扫描,以排除远处转移,并为监测提供基线。
  • PET扫描不推荐用于分段目的。
  • 在患有不可切除的疾病的患者中,建议使用核心或转移性病变(例如肝转移)的核心活组织检查。考虑到新的靶向药物的预测性生物标志物研究需要足够数量的组织;在该设置中,细针吸气物被认为是不充分的。
  • 虽然这项技术的作用仍在研究中,计算机断层结肠镜检查(CTC)可能是不能进行常规结肠镜检查的患者的一个选择。CTC,也被称为虚拟结肠镜检查,是一种使用专门的多层CT扫描仪的全结肠成像工具。这个相对简单的手术需要肠道准备和二氧化碳气体的注入。检查是在单次屏气10秒或更短的时间内进行的。虽然CTG是微创和低辐射暴露,可获得的程序是有限的。此外,该检查不允许同时进行活检或息肉切除。

5.分期

2012年9月5日修订


请参考美国联合癌症委员会(AJCC)分期指南或下载BC癌分期图及分型标准(TNM)



6.基于现有证据的分期治疗方案

2012年9月5日修订

阶段0

肿瘤局限于粘膜而不侵犯固有层

  • 内窥镜膜切除术,透明边缘。
  • 节段联合肌切离术,病变不适合当地切除。

阶段我: t1-2, n0, m0

  • 节段性结肠切除术。
  • 佐剂化疗或放射疗法没有作用。

第二阶段: t3-4, n0, m0

  • 节段性结肠切除术。
  • 辅助化疗对于未被选择的II期结肠癌患者的潜在价值仍存在争议。
  • II期结肠癌患者与复发风险增加相关的高风险特征包括:淋巴结取样不足(<12个淋巴结)、T4疾病、临床穿孔、完全梗阻和分化不良。
  • 高水平肿瘤微卫星不稳定性(MSI-H)的存在与良好的预后有关,在这种情况下辅助性5FU化疗缺乏益处。估计20%的II期结肠癌中存在MSI-H,并与女性的临床特征、近端结肠位置、低分化粘液组织学和肿瘤浸润淋巴细胞的存在相关。II期MSI-H结肠癌患者不应接受辅助化疗。
  • 对于II期结肠癌患者的辅助化疗的评估和讨论,建议尽早转介到内科肿瘤学家进行咨询。辅助化疗应尽可能在术后近四周开始。
  • 适当选择患者高风险T3N0(IIA阶段)结肠癌可能是6个月的佐剂己符(GIAJCAP)。
  • Appropriately selected patients with T4N0 (stage IIB) colon cancer may be candidates for 6 months of capecitabine (GIAJCAP)或改版FOLFOX6 (GIAJFFOX),由肿瘤学家自行决定。
  • 如果可行,考虑进行临床试验治疗。
  • 无辅助放射治疗作用。


III期低风险:T1-3、N1、M0

  • 节段性结肠切除术。
  • 建议使用3个月的佐剂5-氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗。持续3个月的持续时间在低风险阶段III疾病中具有相当的疗效,与含6个月的奥沙利铂化疗(ASCO阶段III指南2019,IDCO 2020,ASCO的思想最终结果更新)相比,具有较少的神经毒性。)。
  • 辅助化疗应尽可能在术后近四周开始。
  • 护理标准选项包括3个月的Capox(4个循环)或改性Folfox6(6个循环)。含3个月的含奥沙利铂化疗与神经毒性显着较低。对于用MfolfoX6治疗的患者,如果治疗肿瘤科医生感觉超过风险,则可以考虑大于3个月(最多6个月)的患者。
  • 对于不适合奥沙利铂的患者,将提供6个月的Capecitabine
  • 请参考目前的治疗方案适用于适应症,给药和资格标准。
  • 如果可行,考虑进行临床试验治疗。
  • 辅助放疗没有确定的作用。


III阶段高风险:T4和/或N2,M0

  • 节段性结肠切除术。
  • 多项随机研究证实,6个月的5-氟尿嘧啶和奥沙铂辅助化疗可改善III期结肠癌患者的无病生存率和总生存率。
  • 辅助化疗应尽可能在术后近四周开始。
  • 标准治疗方案包括6个月的CAPOX(8个周期)或改良FOLFOX6(12个周期),或6个月的卡培他滨单药(不适合用奥赛铂的患者)。
  • 请参考目前的治疗方案适用于适应症,给药和资格标准。
  • 如果可行,考虑进行临床试验治疗。
  • 辅助放疗没有确定的作用。

第四阶段,任意T,任意N, M1

  • 部分切除(有或没有吻合)或近端分流阻塞或出血的原发肿瘤
  • 切除或消融分离的转移:选定患者中的肝脏或肺;建议推荐给BC癌的BC癌进行多学科评估。
  • 对选定的患者进行姑息性放疗或立体定向体放疗(SBRT)。
  • 姑息性化疗已被证明显著提高了不可切除的转移性结直肠癌患者的生存期,估计中位总生存期为24至28个月,而单独支持治疗的患者生存期不到6个月。目前批准的转移性结肠癌化疗药物包括:卡培他滨、5-氟尿嘧啶(5-FU)、伊立替康和奥沙利铂。
  • 最常用的治疗方法有:
  1. oxaliplatin用5-fu(folfox)或capecitabine(capox)
  2. 伊立替康配5-FU (FOLFIRI)或卡培他滨(CAPIRI)
  3. Capecitabine单药治疗
  • 选择和化疗的选择和序列由医学肿瘤科医生评估的疾病相关因素,患者因素和患者偏好确定。
  • 目前批准的靶向疗法包括:Bevacizumab,Cetuximab和Panitumumab。
  • 贝伐珠单抗推荐与一线FOLFIRI化疗联合使用(可在特定情况下考虑FOLFOX)。对于一线未接受双联化疗的患者,也可考虑与双联化疗联合使用。
  • 西妥昔单抗或帕尼单抗适用于以前治疗过的带有野生型K-ras基因(即肿瘤K-ras基因未突变)的转移性结直肠癌患者。
  • 请参考目前的治疗方案适用于适应症,给药和资格标准。
  • 如果可行,考虑进行临床试验治疗。
  • 根据患者的临床状况,进行症状管理、最佳支持性护理和参与姑息治疗服务。

6个。肝有限转移性结直肠

2013年4月10日更新

注:非肝器官受限或低转移(如。肺)疾病应在多学科背景下进行审查。

诊断和分期检查

  • 诊断和分期处理类似于直肠和冒号指南。当肝脏病变确定在分期处理上时,建议使用以下成像处理。
  • 准确的分期需要确定病人是否适合潜在的切除,以及确定系统的处理。
  • 建议术前血清癌胚抗原(CEA)肿瘤标志物指导后续随访。
  • 分期应结合胸部/腹部/骨盆增强CT。
  • 对于可手术疾病应考虑PET/CT,以排除肝外疾病。
  • 如果CT扫描显示不可切除的脱胸部疾病 - 不应与PET / CT进行。
  • 对于不明确小于1cm的病灶,应采用Primavist增强MRI,以鉴别恶性病变。
  • 应在系统疗法开始之前进行分期后处理。
  • 理想情况下,成像应在手术决定后6-8周内进行。


外科手术治疗

  • 对于有原发症状的患者,考虑原发切除以减轻症状是合理的。这应与医学肿瘤学家进行讨论,并在可能的情况下在多学科背景下进行审查。
  • 在诊断可操作的转移性疾病时 - 应考虑对HPB外科医生的转介。
  • 如果化疗的选择受到病变可切除性的影响,那么在治疗前应进行外科会诊。
  • 手术的顺序应根据疾病的程度、症状和对治疗的反应,在多学科的作用下进行讨论。
  • 考虑肝脏切除术的最低要求是:
    • 两个相邻肝节
      (不含尾状叶)
      没有肿瘤
    • 胆道引流
    • 动脉流入
    • Non-thrombosed门静脉
    • 肝功能储备20%或更多
  • 前期肝切除后进行术后化疗与围术期化疗合并肝切除都是合理的选择(见全身治疗)。
  • 辅助转换程序,如门静脉栓塞(PVE)可以在复杂切除的设置中进行,或者可能需要在案件的情况下进行审查和执行的,这些切除可能需要待命的肝脏百分比,但须审查和执行涉及医学肿瘤,外科肿瘤和放射学的多学科综述。

系统治疗

  • 被诊断为转移性疾病的病人应该去看肿瘤医生。
  • 对于可切除肝脏受限的mCRC,应考虑在围手术期或术后进行全身治疗。
  • 如果有合理的反应,最初不能切除的患者仍应考虑局部区域策略,并应在多学科背景下进行审查。
  • 患者应在其化疗过程中或在开始化疗之前通过HPB外科医生进行评估。
  • 针对术治疗术后没有单一的化疗选择化疗。
  • 可以考虑5FU/奥沙利铂或5FU/伊立替康或基于5FU的化疗。
  • 由伊立替康引起的脂肪性肝炎会干扰手术,因此如果使用,应与外科医生讨论-因此,最好考虑以奥沙利铂为基础的治疗。
  • Irinotecan不是手术的禁忌症,如果患者被含羞于抗欧沙蛋白或不合格,则可以考虑。
  • 贝伐珠单抗和EGFR单克隆抗体治疗仍被认为是在前期可切除肝转移的研究中。
  • 对于正在考虑转换的边缘患者,根据胃肠道系统治疗组的批准,生物治疗联合化疗是一种选择。
  • 如果使用贝伐单抗,则应在手术前至少4-6周停止使用,因为这种药物对伤口愈合有影响。
  • 在手术前至少4周,化疗应在手术前至少4周停药。
  • 患者应在术后接受肿瘤内科医生的检查,根据患者的健康状况和并发症,化疗应考虑在术后4-6周完成总共12个周期的治疗(或6个月)。

其他当地区域策略的作用:

局部消融治疗

  • 应考虑有资格进行手术的患者进行手术切除。
  • 如果目标病灶小于3个,且每个病灶小于3cm,则可考虑对非最佳手术人选的患者进行消融。

立体定向体放射治疗(SBRT)

  • 保留用于肝脏转移,这些肝脏转移是没有资格进行手术切除或RFA的。
  • 在手术或RFA后患有癌症复发的患者,并且是医学或手术不合格或拒绝手术的患者
  • 符合条件的患者是肿瘤直径不超过6厘米的患者,不超过3肝肿瘤,孩子的PUGH级(或非常早期的CP等级B)功能。

栓塞治疗

  • 放射性栓塞 - 正在进行的数据相对于此治疗等待,目前不是资助的选择。
  • 化疗栓塞是一种不断发展的疗法,而不是正式推荐。

跟进

  • 没有标准的后续准则。随访的原因是检测肝脏有限复发,可能适用于未来的当地区域治疗。
  • 手术后3个月内应进行胸部/腹部/骨盆增强CT扫描。
  • 目前没有标准指南在阶段IV NED中监督,并由治疗肿瘤科医生确定。但是,在治疗医生的自由裁量权,可以考虑每次BC癌症结肠直肠监测指南。此时间表也可以在治疗医生的裁决中进行修改。
  • 也可以看看:治疗意图治疗的结肠癌患者的随访和监测
  • 随访影像学-前3年应考虑每3-6个月进行胸部/腹腔/骨盆CT扫描(增强),后2年应每年进行一次。
  • 在前3年可以每3个月考虑一次CEA,然后在接下来的2年每6个月考虑一次。
  • 结肠镜检查应按照辅助指南进行。

7.跟进治疗疗意患者的结肠癌患者

修订后的2018年5月

在完成明确的手术和化疗后,通常建议患者接受长达5年的监测计划,但结肠镜检查除外,如果发现异时性或复发性癌症,结肠镜检查应继续进行,而患者是治疗的候选者。这通常是在初级保健提供者的指导下进行的。

阶段0我

  • 如果在初始癌症诊断时未进行完全结肠镜检查,则应在6个月内完成以排除相位性病变。否则,在一年内建议重复结肠镜检查,如果正常,在三年内,此后每五年正常。
  • 对于特异性遗传综合征的患者,美国胃肠病学协会指南应遵循。
  • 常规影像学或血检未发现生存率提高的证据。

第II阶段 - III

  • 历史和体检每三到六个月的前三年,然后每六个月额外六个月。直肠检查至少每年。
  • 如果患者是肝转移或肺转移切除术的潜在候选者:

  1. 应检查癌胚抗原(CEA)肿瘤标志物水平每次随访均被告知
  2. 如CEA升高,28天内重复检测
  3. 胸部、腹部和盆腔成像(首选CT,或胸部x线和超声,如果CT禁忌或不能)应在随访的前3年至少做2次(建议在12个月和36个月)
  • 如果是CO.mple.Te结肠镜检查未进行在最初的癌症直径Gnosis,它应该在6个月内完成,以排除相位性病变。否则,在一年内建议重复结肠镜检查,如果正常,在三年内,此后每五年正常。
  • 如果患者不适合进行转移癌切除术,则不建议进行CEA和常规影像学检查,因为在诊断无症状患者的早期转移性复发方面几乎没有用处。
  • 如果发现患者CEA升高和/或结肠癌复发的体征和症状,应做胸部、腹部和骨盆影像学检查,并建议再次转介原发肿瘤科医生。
  • 其他影像学和常规血液检查不建议在随访中进行,但可能适合有症状的患者sti复发。

第四期以治疗为目的的转移切除术(第四期NED)

  • 目前还没有标准的指南用于IV期NED的监测,由治疗肿瘤学家决定
  • 可能按照II-III阶段的建议遵循该建议。

8.附录-为内科医生的大肠癌护理地图

修订后的2018年5月

第6.3节中的这种护理地图是由BC癌症外科肿瘤网络的结肠直肠手术肿瘤组开发的。其意图是概述典型的思考和管理结肠癌和直肠癌的方法,突出了外科医生在过程中的作用。护理地图并非旨在作为在结直肠癌管理中受过训练的医师的建议,专业知识或专业判断的替代,也不是旨在成为脱节性和直肠癌管理的唯一方法。

这种结肠直肠癌护理图反映了典型患者在BC诊断和治疗中遵循典型患者的步骤。当然,疾病的某些细微差别和非典型症状或复杂疾病的患者可以确定护理过程中对额外或不同步骤的需求。此护理地图适用于外科医生,家庭医生,医疗和辐射肿瘤学家,胃肠科学家以及其他医生,从业者和管理员,并突出外科医生在治疗结直肠癌患者方面的作用。它还可能有助于识别和克服迅速护理的潜在障碍。

地图中概述的主要步骤遵循患者免受结肠直肠癌诊断到治疗的诊断。还包括BC癌胃肠肿瘤瘤认可的治疗后监测指南的摘要以供参考。

怀疑结直肠癌的诊断

患者的初始演示

该过程中的典型第一步是患者呈现给具有与结肠或直肠癌一致的迹象和/或症状的家庭医生。这些症状可能包括(但不限于)直肠出血或质量,腹痛和改变的排便(便秘,腹泻)。或者,无症状患者患有阳性筛选试验(粪便隐血,粪便免疫化学测试,对比灌肠与“苹果核心”或其他病变,癌症在筛选结肠镜检查中发现)可能是进入点。筛选可以基于家庭历史或人口级计划(例如,在BC中的“冒号”计划,目前在试点研究中)

调查

家庭医生通过参考外科医生(或胃肠学家)来提起诊断过程,谁将指示进一步调查和次数。或者,如果有高度的怀疑指数,偶尔会对BC癌进行转诊。调查时间表将取决于结直肠癌的临床怀疑程度。诊断处理将包括由外科医生或胃肠病学进行的结肠镜检查和活组织检查。需要完全结肠镜检查盲肠,具有足够的准备。如果发现妨碍肿瘤,使得不可能的内窥镜评估是不可能的,则在切除后3至6个月内通常应在分切除同步肿瘤后的3至6个月内进行完成结肠镜检查。在病理学确认结直肠癌作为活检的内窥镜上,进行了转移性后处理。远离肿瘤的粘膜粘膜是在内窥镜上涂上墨水或纹身,以促进术中鉴定,特别是对于小肿瘤。

对于直肠癌,在判断患者是否应该接受Neoadjuvant辐射(有或没有化疗)时,对肿瘤高度的精确测量至关重要。在减少偏好的顺序中,高度可以通过刚性剖宫制,柔性内窥镜检查,胸腔超声(ERU),数字直肠检查和横截面成像(CT或MRI)来测量。低病变的临床固定性也可能有助于Neoadjuvant治疗的决定。

对治疗开始的诊断

术前影像及转移性检查

结直肠癌组织确诊后立即进行分期检查。虽然通常由外科医生指导,但术前成像也可以由家庭医生、胃肠病学家和/或肿瘤学家组织,以加快这一过程。理想的术前影像应在确诊后2周内进行。在分期研究中提取血清癌胚抗原(CEA)。

标准影像包括腹部和骨盆的CT扫描和胸部x线。一些指南建议胸部CT而不是x光。目前CT优于胸片的证据尚不明确。如果CT检查不方便,或者患者不能接受静脉造影(例如由于过敏或肾损害),腹部超声检查可以评估是否有肝转移。其他影像学研究以在初始影像学中发现的症状或不确定病变为指导,可能包括腹部超声、MRI、骨扫描、脊柱x线和其他区域的CT,但如果没有令人信服的症状,这些研究都不被视为常规。如果考虑切除肝或肺转移瘤,PET-CT扫描排除隐蔽性疾病可能是有用的,因为其他方法无法识别的隐蔽性疾病可能会排除治疗性切除。然而,并不是所有被诊断为结直肠癌的患者都常规推荐使用PET-CT扫描。

大多数患有直肠癌的患者,通常由外科医生进行咨询和成像后提到了BC癌症。表明额外的成像以获得局部T和N阶段,并证明癌症与附近骨盆器官的关系。MRI特别有用,对于从癌症到介性筋膜的径向距离,允许预测径向外科裕度。ERU有利于评估局部侵袭,包括在直肠前壁和阴道的后壁之间证明脂肪平面或阴道或前列腺/精体囊泡的后面或肛门括约肌的参与。ERU在通过TransAnaRi路线被考虑用于当地切除的浅表癌的情况下,eRus在区分T1的情况下,在进行的浅层路线(见下文关于当地切除)中,尤其有用。对直肠癌的eRus和MRI的解释是依赖的运营商,建议参与经验丰富的放射科医生。早期直肠癌(T1 / 2,N0)的患者不需要Neoadjuvant治疗,因此将在外科医生自行决定的情况下不能转义为BC癌症。

建议多学科术前咨询,用于更复杂的患者,包括距肛门和结肠直肠癌的直肠癌位置小于12厘米,可能需要enboc多器官切除或切除肝脏或肺转移。这样的面板可包括各种外科医生(通用外科医生,结肠直肠手术亚特目州,外科脑疾病,肝脏外科医生,泌尿科医生,妇科肿瘤学家和胸外科医生),辐射肿瘤学家,医疗肿瘤学家,病理学家和放射科学家。

决定治疗还是姑息治疗

当原发病灶近端、远端和桡骨边缘清晰时,手术切除是可行的。有限制的肝和肺远处转移瘤也可以切除以达到治疗目的。结肠癌和I期直肠癌(T1/2, N0)通常直接进行手术。对于所有其他直肠癌,术前(新辅助)放疗或放化疗是需要的。佐剂(术后)化疗时提供所有严重疾病已经切除,但复发的风险高的区域淋巴结转移的肿瘤手术切除的标本主要(第三阶段)或高风险的存在特性如lymphovascular或神经周的入侵,即使没有淋巴淋巴结受累(高危II期-见下文)。

如果尚未启动,则无法调查疗法切除,则不能转诊到BC癌症医疗肿瘤科医生(和辐射肿瘤学家,直肠癌)进行。在某些情况下,可以在肿瘤下施加化疗(并且可能辐射),在肿瘤下方进行患者,患者重新上演,以评估是否可以进行外科灭皮。如果肿瘤不认为即使在前后手术中都可以固化,则在确定护理目标期间举行多学科讨论。然后可以提供许多姑息治疗选择。

手术

手术for colon cancer involves removing a segment of colon with at least 5 cm proximal and distal margins of grossly normal-appearing colon, with en bloc regional lymphadenectomy, usually followed by primary anastomosis (e.g., right hemicolectomy, left hemicolectomy, sigmoid colectomy, anterior resection). Adequate lymphadenectomy (12 or more lymph nodes) is ensured by wide resection of the mesentery and high ligation of the vessels leading to the tumour, ensuring that grossly positive lymph nodes are included en bloc with the resection specimen. Clinically positive lymph nodes outside the intended field of resection should be removed if possible (or biopsied).

对于梗阻但仍可切除的癌症的选择包括如上所述的原发性吻合切除、转向回肠吻合术切除和吻合、不切除而单独转向,以及结肠镜下放置支架。一旦肠梗阻解除,后两种选择需要随后的节段结肠切除术。

直肠癌的目标是近端、远端和周围切缘阴性。仔细的术前临床检查和影像学检查是获得阴性边缘的必要条件。对于直肠上三分之一(>离肛缘12cm)的直肠癌,切除远端缘5cm并一期吻合(前切除术),直肠系膜完整。直至直肠远端边缘的系膜块应保持完整,以实现充分的淋巴结切除术。对于直肠中、远端肿瘤,需要切除整个直肠及其肠系膜,且肠系膜完整(全肠系膜切除,TME)至盆底,如果远端边缘至少1- 2cm,可进行吻合。对于低位直肠吻合口,即使在没有放射治疗的情况下,由于吻合口在肛缘上方的高度降低,吻合口泄漏率增加,因此应进行临时转向袢回肠吻合术。对于低位直肠癌,如果远端边缘不能达到1cm,患者应进行腹部会阴切除术和永久性结肠末端造口术。会阴解剖的切除范围由尾骨后方、侧面坐骨直肠脂肪(括约肌复合体外)和会阴横肌/直肠阴道隔/前列腺前方确定。术前影像学及临床检查提示环周切除边缘有威胁时,提示切除邻近结构(子宫、膀胱、输尿管、前列腺、尿道、阴道后壁、盆腔侧壁、骶前筋膜等)。在切除的标本上,外科医生关心的周缘区域应用缝线标记,以便病理医生对这些区域进行特别的评论。 Resection of lymph nodes beyond the field of resection (e.g., obturator or iliac lymph nodes) is not recommended unless clinically involved.

在所有的TME切除术中,重要的是不要在直肠系膜的远端“锥进”,以确保所有的淋巴结都被切除。虽然术前放疗可能导致肿瘤大小的缩小,但残余肿瘤可能存在于粘膜边缘萎缩的远端肌层。因此,远端1cm切除边缘应根据预辐射肉眼病灶的位置确定。换句话说,在放疗前最好选择APR或低位前切除并吻合,尽管这一建议存在争议,也不是普遍认可的。

用于阻塞但可重复的直肠癌的手术选择与上面讨论的结肠癌的外肠癌相似。不切除的转移可以缓解阻塞并允许新辅助辐射。对于所有直肠切除切除,必须谨慎地保留在可能的(即,肿瘤不涉及的情况下,以保护神经性成熟和输尿管)。

在BC之前,在发起教育计划之前,在肛门5厘米内的直肠癌具有高径向径向边缘率。因此,这种低直肠癌应理想地通过外科医生进行,具有必要的专业知识和体积,以确保这种正边缘率尽可能低。

当有经验的外科医生可以同时进行彻底的腹部探查,且疾病没有局部进展或穿孔时,腹腔镜或腹腔镜辅助的结肠癌切除术被认为在技术和肿瘤学上是安全的。内镜标记(粘膜下纹身)对于肿瘤定位和确保足够的边缘是重要的。微创手术对患者的术后恢复有一定的好处。腹腔镜直肠癌手术的安全性目前正在几个随机对照试验中进行研究。在这些试验的结果出来之前,开放式直肠癌切除术是目前的治疗标准。

与大切除相比,局部经肛门切除直肠癌(包括T1病灶)的复发风险增加。然而,如果患者有内科并发症,无法进行大手术,或者患者在了解经肛门切除的负面肿瘤学因素后拒绝大手术,则可以考虑对浅表病变进行局部切除。直肠癌的局部切除应根据具体情况进行讨论。温哥华圣保罗医院目前正在实施一种局部切除的新技术,即经肛门内窥镜显微外科手术(TEM)。有证据表明,TEM切除术比传统经肛门切除术有更好的肿瘤预后,尽管不如根治性切除术。“低风险”病变可能考虑transanal(包括TEM) T1病变切除在上面的上下文,或腺,没有lymphovascular或神经周的入侵,有负利润率(至少3毫米),小于3厘米大小,移动(固定期限),在术前淋巴结阴性成像。

术后病理分期

切除癌的病理报告应包括评估近端、远端和径向边缘、T期、N期(至少评估12个淋巴结的准确分期)、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯和分化程度。对于直肠癌,TME标本的质量(直肠系膜的完整性)和腹膜反射的关系应该被报道。缺乏完整的报告应引起外科医生和病理学家之间的讨论。

手术和新辅助/辅助治疗的时机

Neoadjuvant辐射通常用于中期(5-10cm肛门边缘)或远端(0-5cm以上肛门边缘)直肠直肠癌。Neoadjuvant短程辐射(无需化疗)在5天的课程(总计2500cgy)上给移动直肠癌(2500cgy),然后在辐射开始的10天内进行手术。Neoadjuvant Long课程化学校长为5周(5040cgy总计),然后在校长完成后的6至8周后进行手术。Neoadjuvant Long课程化学校正临床固定肿瘤或肿瘤,其中径向裕度预计单独用手术阳性(无论是从肿瘤本身或定位的淋巴结,靠近Mesorectal Fascia),或用于下三分之一的肿瘤直肠。长期课程化学机构为括约肌保存(避免永久性光凝术)是有争议的。

佐剂化疗最常见于节点阳性(阶段III)或高风险阶段II疾病,并且应该理想地在手术后8周内开始,以获得最大效益(优选4周内)。因此,高度鼓励早期转诊到BC癌症。II期癌症中“高风险”的定义是有争议的,但通常接受的标准包括淋巴血管或危险侵袭,分化差,T4病变,梗阻,穿孔和不足的淋巴结切除术(少于12码)的病理证据。分子测定包括微卫星不稳定性的作用正在进行,但通常患有MSI高肿瘤的患者可以避免进行化疗。在与医疗肿瘤科学家咨询后,建议使用精确的化疗方案,治疗长度(通常为6个月)或给药途径(口服或静脉内),并根据BC癌症GI肿瘤组的结肠直肠癌治疗指南引用。

治疗后的监测

在新辅助治疗、手术和有需要的辅助治疗之后,建议患者接受5年周期的复发或转移监测。监测可以由患者的外科医生、家庭医生、肿瘤学家、胃肠病学家或他们的组合进行。虽然对监测的全面讨论超出了本文件的范围,但以下指南已由BC Cancer发布并认可。

为结直肠癌治疗的患者提供的随访变化了很大的优惠。以下建议旨在鼓励标准化的后续行动,同时最大化效益,而不会浪费资源。这些建议适用于具有治疗意图的手术的II阶段和III结直肠癌患者,无论是否还接受了佐剂化疗和/或放射治疗。大多数(但不是全部)在原发性治疗后的前2至3年内发生结直肠癌的复发。

后续的目的

1.确保识别和管理由于手术或治疗引起的问题。

2.在早期阶段确定疾病复发的证据,这些证据可以通过具有治疗目的的二次外科手术加以挽救。

3.在患有直肠癌患者的患者中,在腹腔切除术后(APR)后,监测骨盆或会阴瘢痕中的复发性疾病的发育,以便在达到高级阶段之前进行管理这种并发症。

4.目的:发现症状复发患者并给予姑息治疗。这些患者中的大多数会带着症状出现在医生面前,而不是在常规随访中被发现。

5.检测肿瘤性结肠息肉或第二原发结肠或直肠肿瘤的发展,这些肿瘤在有结直肠癌既往史的患者中发生率增加。

6.评估治疗结果(结果分析)。

后续责任

在活性辅助治疗(放射和/或化疗)期间的随访将由医生协调佐剂治疗(在BC癌症或社区肿瘤学计划)进行。此后,除非有特殊问题,否则随访通常由患者的家庭医生进行,以及适当的,胃肠学家或外科医生。

具体的后续建议

建议的随访间隔是每三个月一次,连续三年,然后每六个月一次,连续两年。

1.每次后续访问应包括仔细历史,以引发胃肠道和宪法症状,包括营养状况,并特别注意左上颌骨窝,腹部,肝脏和细心的直肠评估(或在这些患者中的阴部检查和触诊)谁有4月份。)

2.在没有症状的情况下进行常规的实验室检查通常是没有用的。一个可能的例外是肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)。有证据表明,CEA监测可能增加可切除转移的患者的检测。因此,如果病人的一般健康状况允许考虑切除孤立的转移(通常是肝或肺),应在每次就诊时检查CEA。如果CEA升高,应进行检查(如胸部、腹部成像)以寻找复发。这一点很重要,因为部分患者会在孤立部位复发,而部分患者可以通过切除治愈。初次切除5年后,如无复发迹象,应停止CEA检测

3.结肠镜检查应在手术前或手术后的前12个月内进行,然后以三到六年的间隔重复,寻找另一个原发性结肠直肠癌或恶性前的变化。对于特异性遗传综合征的患者,美国胃肠病学协会指南应遵循。此外,对于接受过II期(Duke’s B)或III期(Duke’s C)直肠乙状结肠腺癌前切除术且未接受放射治疗的患者,建议频繁使用柔性乙状结肠镜检查吻合口复发。对于那些不建议或不能进行结肠镜检查的患者,灵活乙状结肠镜联合双对比钡剂灌肠是一种可供选择的方法。然而,结肠镜检查是首选的检查方法,因为它具有更高的准确性和清除和/或活检可疑或癌前病变的能力。

4.使用常规成像可以检测可致力于能够耐受此类程序的患者的潜在疗法手术的早期转移。肝脏成像每年3年。胸部X射线每年推荐3年,为直肠初学患者推荐3年。

来源:冒号 (
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