修订后的2018年5月
第6.3节中的这种护理地图是由BC癌症外科肿瘤网络的结肠直肠手术肿瘤组开发的。其意图是概述典型的思考和管理结肠癌和直肠癌的方法,突出了外科医生在过程中的作用。护理地图并非旨在作为在结直肠癌管理中受过训练的医师的建议,专业知识或专业判断的替代,也不是旨在成为脱节性和直肠癌管理的唯一方法。
这种结肠直肠癌护理图反映了典型患者在BC诊断和治疗中遵循典型患者的步骤。当然,疾病的某些细微差别和非典型症状或复杂疾病的患者可以确定护理过程中对额外或不同步骤的需求。此护理地图适用于外科医生,家庭医生,医疗和辐射肿瘤学家,胃肠科学家以及其他医生,从业者和管理员,并突出外科医生在治疗结直肠癌患者方面的作用。它还可能有助于识别和克服迅速护理的潜在障碍。
地图中概述的主要步骤遵循患者免受结肠直肠癌诊断到治疗的诊断。还包括BC癌胃肠肿瘤瘤认可的治疗后监测指南的摘要以供参考。
患者的初始演示
该过程中的典型第一步是患者呈现给具有与结肠或直肠癌一致的迹象和/或症状的家庭医生。这些症状可能包括(但不限于)直肠出血或质量,腹痛和改变的排便(便秘,腹泻)。或者,无症状患者患有阳性筛选试验(粪便隐血,粪便免疫化学测试,对比灌肠与“苹果核心”或其他病变,癌症在筛选结肠镜检查中发现)可能是进入点。筛选可以基于家庭历史或人口级计划(例如,在BC中的“冒号”计划,目前在试点研究中)
调查
家庭医生通过参考外科医生(或胃肠学家)来提起诊断过程,谁将指示进一步调查和次数。或者,如果有高度的怀疑指数,偶尔会对BC癌进行转诊。调查时间表将取决于结直肠癌的临床怀疑程度。诊断处理将包括由外科医生或胃肠病学进行的结肠镜检查和活组织检查。需要完全结肠镜检查盲肠,具有足够的准备。如果发现妨碍肿瘤,使得不可能的内窥镜评估是不可能的,则在切除后3至6个月内通常应在分切除同步肿瘤后的3至6个月内进行完成结肠镜检查。在病理学确认结直肠癌作为活检的内窥镜上,进行了转移性后处理。远离肿瘤的粘膜粘膜是在内窥镜上涂上墨水或纹身,以促进术中鉴定,特别是对于小肿瘤。
对于直肠癌,在判断患者是否应该接受Neoadjuvant辐射(有或没有化疗)时,对肿瘤高度的精确测量至关重要。在减少偏好的顺序中,高度可以通过刚性剖宫制,柔性内窥镜检查,胸腔超声(ERU),数字直肠检查和横截面成像(CT或MRI)来测量。低病变的临床固定性也可能有助于Neoadjuvant治疗的决定。
术前影像及转移性检查
结直肠癌组织确诊后立即进行分期检查。虽然通常由外科医生指导,但术前成像也可以由家庭医生、胃肠病学家和/或肿瘤学家组织,以加快这一过程。理想的术前影像应在确诊后2周内进行。在分期研究中提取血清癌胚抗原(CEA)。
标准影像包括腹部和骨盆的CT扫描和胸部x线。一些指南建议胸部CT而不是x光。目前CT优于胸片的证据尚不明确。如果CT检查不方便,或者患者不能接受静脉造影(例如由于过敏或肾损害),腹部超声检查可以评估是否有肝转移。其他影像学研究以在初始影像学中发现的症状或不确定病变为指导,可能包括腹部超声、MRI、骨扫描、脊柱x线和其他区域的CT,但如果没有令人信服的症状,这些研究都不被视为常规。如果考虑切除肝或肺转移瘤,PET-CT扫描排除隐蔽性疾病可能是有用的,因为其他方法无法识别的隐蔽性疾病可能会排除治疗性切除。然而,并不是所有被诊断为结直肠癌的患者都常规推荐使用PET-CT扫描。
大多数患有直肠癌的患者,通常由外科医生进行咨询和成像后提到了BC癌症。表明额外的成像以获得局部T和N阶段,并证明癌症与附近骨盆器官的关系。MRI特别有用,对于从癌症到介性筋膜的径向距离,允许预测径向外科裕度。ERU有利于评估局部侵袭,包括在直肠前壁和阴道的后壁之间证明脂肪平面或阴道或前列腺/精体囊泡的后面或肛门括约肌的参与。ERU在通过TransAnaRi路线被考虑用于当地切除的浅表癌的情况下,eRus在区分T1的情况下,在进行的浅层路线(见下文关于当地切除)中,尤其有用。对直肠癌的eRus和MRI的解释是依赖的运营商,建议参与经验丰富的放射科医生。早期直肠癌(T1 / 2,N0)的患者不需要Neoadjuvant治疗,因此将在外科医生自行决定的情况下不能转义为BC癌症。
建议多学科术前咨询,用于更复杂的患者,包括距肛门和结肠直肠癌的直肠癌位置小于12厘米,可能需要enboc多器官切除或切除肝脏或肺转移。这样的面板可包括各种外科医生(通用外科医生,结肠直肠手术亚特目州,外科脑疾病,肝脏外科医生,泌尿科医生,妇科肿瘤学家和胸外科医生),辐射肿瘤学家,医疗肿瘤学家,病理学家和放射科学家。
当原发病灶近端、远端和桡骨边缘清晰时,手术切除是可行的。有限制的肝和肺远处转移瘤也可以切除以达到治疗目的。结肠癌和I期直肠癌(T1/2, N0)通常直接进行手术。对于所有其他直肠癌,术前(新辅助)放疗或放化疗是需要的。佐剂(术后)化疗时提供所有严重疾病已经切除,但复发的风险高的区域淋巴结转移的肿瘤手术切除的标本主要(第三阶段)或高风险的存在特性如lymphovascular或神经周的入侵,即使没有淋巴淋巴结受累(高危II期-见下文)。
如果尚未启动,则无法调查疗法切除,则不能转诊到BC癌症医疗肿瘤科医生(和辐射肿瘤学家,直肠癌)进行。在某些情况下,可以在肿瘤下施加化疗(并且可能辐射),在肿瘤下方进行患者,患者重新上演,以评估是否可以进行外科灭皮。如果肿瘤不认为即使在前后手术中都可以固化,则在确定护理目标期间举行多学科讨论。然后可以提供许多姑息治疗选择。
手术for colon cancer involves removing a segment of colon with at least 5 cm proximal and distal margins of grossly normal-appearing colon, with en bloc regional lymphadenectomy, usually followed by primary anastomosis (e.g., right hemicolectomy, left hemicolectomy, sigmoid colectomy, anterior resection). Adequate lymphadenectomy (12 or more lymph nodes) is ensured by wide resection of the mesentery and high ligation of the vessels leading to the tumour, ensuring that grossly positive lymph nodes are included en bloc with the resection specimen. Clinically positive lymph nodes outside the intended field of resection should be removed if possible (or biopsied).
对于梗阻但仍可切除的癌症的选择包括如上所述的原发性吻合切除、转向回肠吻合术切除和吻合、不切除而单独转向,以及结肠镜下放置支架。一旦肠梗阻解除,后两种选择需要随后的节段结肠切除术。
直肠癌的目标是近端、远端和周围切缘阴性。仔细的术前临床检查和影像学检查是获得阴性边缘的必要条件。对于直肠上三分之一(>离肛缘12cm)的直肠癌,切除远端缘5cm并一期吻合(前切除术),直肠系膜完整。直至直肠远端边缘的系膜块应保持完整,以实现充分的淋巴结切除术。对于直肠中、远端肿瘤,需要切除整个直肠及其肠系膜,且肠系膜完整(全肠系膜切除,TME)至盆底,如果远端边缘至少1- 2cm,可进行吻合。对于低位直肠吻合口,即使在没有放射治疗的情况下,由于吻合口在肛缘上方的高度降低,吻合口泄漏率增加,因此应进行临时转向袢回肠吻合术。对于低位直肠癌,如果远端边缘不能达到1cm,患者应进行腹部会阴切除术和永久性结肠末端造口术。会阴解剖的切除范围由尾骨后方、侧面坐骨直肠脂肪(括约肌复合体外)和会阴横肌/直肠阴道隔/前列腺前方确定。术前影像学及临床检查提示环周切除边缘有威胁时,提示切除邻近结构(子宫、膀胱、输尿管、前列腺、尿道、阴道后壁、盆腔侧壁、骶前筋膜等)。在切除的标本上,外科医生关心的周缘区域应用缝线标记,以便病理医生对这些区域进行特别的评论。 Resection of lymph nodes beyond the field of resection (e.g., obturator or iliac lymph nodes) is not recommended unless clinically involved.
在所有的TME切除术中,重要的是不要在直肠系膜的远端“锥进”,以确保所有的淋巴结都被切除。虽然术前放疗可能导致肿瘤大小的缩小,但残余肿瘤可能存在于粘膜边缘萎缩的远端肌层。因此,远端1cm切除边缘应根据预辐射肉眼病灶的位置确定。换句话说,在放疗前最好选择APR或低位前切除并吻合,尽管这一建议存在争议,也不是普遍认可的。
用于阻塞但可重复的直肠癌的手术选择与上面讨论的结肠癌的外肠癌相似。不切除的转移可以缓解阻塞并允许新辅助辐射。对于所有直肠切除切除,必须谨慎地保留在可能的(即,肿瘤不涉及的情况下,以保护神经性成熟和输尿管)。
在BC之前,在发起教育计划之前,在肛门5厘米内的直肠癌具有高径向径向边缘率。因此,这种低直肠癌应理想地通过外科医生进行,具有必要的专业知识和体积,以确保这种正边缘率尽可能低。
当有经验的外科医生可以同时进行彻底的腹部探查,且疾病没有局部进展或穿孔时,腹腔镜或腹腔镜辅助的结肠癌切除术被认为在技术和肿瘤学上是安全的。内镜标记(粘膜下纹身)对于肿瘤定位和确保足够的边缘是重要的。微创手术对患者的术后恢复有一定的好处。腹腔镜直肠癌手术的安全性目前正在几个随机对照试验中进行研究。在这些试验的结果出来之前,开放式直肠癌切除术是目前的治疗标准。
与大切除相比,局部经肛门切除直肠癌(包括T1病灶)的复发风险增加。然而,如果患者有内科并发症,无法进行大手术,或者患者在了解经肛门切除的负面肿瘤学因素后拒绝大手术,则可以考虑对浅表病变进行局部切除。直肠癌的局部切除应根据具体情况进行讨论。温哥华圣保罗医院目前正在实施一种局部切除的新技术,即经肛门内窥镜显微外科手术(TEM)。有证据表明,TEM切除术比传统经肛门切除术有更好的肿瘤预后,尽管不如根治性切除术。“低风险”病变可能考虑transanal(包括TEM) T1病变切除在上面的上下文,或腺,没有lymphovascular或神经周的入侵,有负利润率(至少3毫米),小于3厘米大小,移动(固定期限),在术前淋巴结阴性成像。
术后病理分期
切除癌的病理报告应包括评估近端、远端和径向边缘、T期、N期(至少评估12个淋巴结的准确分期)、淋巴血管侵犯、神经周围侵犯和分化程度。对于直肠癌,TME标本的质量(直肠系膜的完整性)和腹膜反射的关系应该被报道。缺乏完整的报告应引起外科医生和病理学家之间的讨论。
Neoadjuvant辐射通常用于中期(5-10cm肛门边缘)或远端(0-5cm以上肛门边缘)直肠直肠癌。Neoadjuvant短程辐射(无需化疗)在5天的课程(总计2500cgy)上给移动直肠癌(2500cgy),然后在辐射开始的10天内进行手术。Neoadjuvant Long课程化学校长为5周(5040cgy总计),然后在校长完成后的6至8周后进行手术。Neoadjuvant Long课程化学校正临床固定肿瘤或肿瘤,其中径向裕度预计单独用手术阳性(无论是从肿瘤本身或定位的淋巴结,靠近Mesorectal Fascia),或用于下三分之一的肿瘤直肠。长期课程化学机构为括约肌保存(避免永久性光凝术)是有争议的。
佐剂化疗最常见于节点阳性(阶段III)或高风险阶段II疾病,并且应该理想地在手术后8周内开始,以获得最大效益(优选4周内)。因此,高度鼓励早期转诊到BC癌症。II期癌症中“高风险”的定义是有争议的,但通常接受的标准包括淋巴血管或危险侵袭,分化差,T4病变,梗阻,穿孔和不足的淋巴结切除术(少于12码)的病理证据。分子测定包括微卫星不稳定性的作用正在进行,但通常患有MSI高肿瘤的患者可以避免进行化疗。在与医疗肿瘤科学家咨询后,建议使用精确的化疗方案,治疗长度(通常为6个月)或给药途径(口服或静脉内),并根据BC癌症GI肿瘤组的结肠直肠癌治疗指南引用。
在新辅助治疗、手术和有需要的辅助治疗之后,建议患者接受5年周期的复发或转移监测。监测可以由患者的外科医生、家庭医生、肿瘤学家、胃肠病学家或他们的组合进行。虽然对监测的全面讨论超出了本文件的范围,但以下指南已由BC Cancer发布并认可。
为结直肠癌治疗的患者提供的随访变化了很大的优惠。以下建议旨在鼓励标准化的后续行动,同时最大化效益,而不会浪费资源。这些建议适用于具有治疗意图的手术的II阶段和III结直肠癌患者,无论是否还接受了佐剂化疗和/或放射治疗。大多数(但不是全部)在原发性治疗后的前2至3年内发生结直肠癌的复发。
后续的目的
1.确保识别和管理由于手术或治疗引起的问题。
2.在早期阶段确定疾病复发的证据,这些证据可以通过具有治疗目的的二次外科手术加以挽救。
3.在患有直肠癌患者的患者中,在腹腔切除术后(APR)后,监测骨盆或会阴瘢痕中的复发性疾病的发育,以便在达到高级阶段之前进行管理这种并发症。
4.目的:发现症状复发患者并给予姑息治疗。这些患者中的大多数会带着症状出现在医生面前,而不是在常规随访中被发现。
5.检测肿瘤性结肠息肉或第二原发结肠或直肠肿瘤的发展,这些肿瘤在有结直肠癌既往史的患者中发生率增加。
6.评估治疗结果(结果分析)。
后续责任
在活性辅助治疗(放射和/或化疗)期间的随访将由医生协调佐剂治疗(在BC癌症或社区肿瘤学计划)进行。此后,除非有特殊问题,否则随访通常由患者的家庭医生进行,以及适当的,胃肠学家或外科医生。
具体的后续建议
建议的随访间隔是每三个月一次,连续三年,然后每六个月一次,连续两年。
1.每次后续访问应包括仔细历史,以引发胃肠道和宪法症状,包括营养状况,并特别注意左上颌骨窝,腹部,肝脏和细心的直肠评估(或在这些患者中的阴部检查和触诊)谁有4月份。)
2.在没有症状的情况下进行常规的实验室检查通常是没有用的。一个可能的例外是肿瘤标记物癌胚抗原(CEA)。有证据表明,CEA监测可能增加可切除转移的患者的检测。因此,如果病人的一般健康状况允许考虑切除孤立的转移(通常是肝或肺),应在每次就诊时检查CEA。如果CEA升高,应进行检查(如胸部、腹部成像)以寻找复发。这一点很重要,因为部分患者会在孤立部位复发,而部分患者可以通过切除治愈。初次切除5年后,如无复发迹象,应停止CEA检测
3.结肠镜检查应在手术前或手术后的前12个月内进行,然后以三到六年的间隔重复,寻找另一个原发性结肠直肠癌或恶性前的变化。对于特异性遗传综合征的患者,美国胃肠病学协会指南应遵循。此外,对于接受过II期(Duke’s B)或III期(Duke’s C)直肠乙状结肠腺癌前切除术且未接受放射治疗的患者,建议频繁使用柔性乙状结肠镜检查吻合口复发。对于那些不建议或不能进行结肠镜检查的患者,灵活乙状结肠镜联合双对比钡剂灌肠是一种可供选择的方法。然而,结肠镜检查是首选的检查方法,因为它具有更高的准确性和清除和/或活检可疑或癌前病变的能力。
4.使用常规成像可以检测可致力于能够耐受此类程序的患者的潜在疗法手术的早期转移。肝脏成像每年3年。胸部X射线每年推荐3年,为直肠初学患者推荐3年。