乳房

1.人口统计和风险因素

2016年2月更新

乳腺癌是不列颠哥伦比亚省妇女中最常见的危及生命的癌症，也是导致癌症死亡的第二大常见原因。年龄标准化发病率在1977-1991年的15年期间略有增加，在10年期间略有下降，现在基本上稳定。在过去十年中，不列颠哥伦比亚省、加拿大、美国和英国，乳腺癌的死亡率似乎下降了30%。这种下降的原因似乎是多因素的，可能是筛查、早期诊断和多学科护理(包括更多的辅助治疗)的结合。在不列颠哥伦比亚省，2012年的估计病例数为3200例。据估计，2015年这一数字将达到3400。虽然乳腺癌在老年妇女中更常见，但由于人口统计学的原因，确诊为乳腺癌的女性实际人数在50-60岁年龄段最高。

乳腺癌的许多风险因素已经很好地建立，包括年龄，乳房X光密度，少年或第一次出生的晚期，早期初潮，晚期更年期和使用荷尔蒙替代疗法。所有这些因素都会增加风险，而第一次发货时的早期性，身体活动和哺乳期似乎降低了风险。

越来越多的证据表明，绝经前和绝经后乳腺癌可能是不同的实体。乳腺癌发病率曲线的国际差异导致了一种假设，即环境因素主要影响绝经后乳腺癌的发生，而遗传和其他内源性因素主要影响绝经前乳腺癌的发生。

下面的表1总结了已知的乳腺癌的危险因素，这也表明了危险因素在乳腺癌发展中的强度。

表1。

风险水平与乳腺癌相关的危险因素

乳腺癌的危险因素弱（RR <2）

绝经后乳腺癌家族史，除非与男性乳腺癌+双侧疾病相关
高社会经济地位
空军
初生后的后续年龄（> 30岁vs> 20 yr）
绝经年龄较晚(>55岁vs >45岁)
初潮年龄早(<11岁vs >15岁)
绝经后肥胖
酒精消费
饮食
激素替代疗法(长期使用)

乳腺癌中度风险因素（RR 2-4）

老年
北美和北欧住宅
绝经前乳腺癌家族史
乳腺癌的个人历史
没有Atypia的乳腺增生
乳房x线密度占乳房体积的50%

乳腺癌的强危险因素（RR>4）

母亲，祖母，姐姐，女儿和阿姨或卵巢癌的牛奶，祖母，姐姐，男性癌症或男性乳腺癌或乳腺癌任何年龄的乳腺癌或乳腺癌中的牛仔癌症或乳腺癌的前辈癌症或患有牛仔癌症的牛仔癌症的家族史3）女性亲属
易感基因包括但不限于BRCA1/ BRCA2、PTEN、TP53、CDH1、STK11、PALB2
小叶原位癌的个人病史
乳腺非典型增生
乳腺x线密度占乳腺体积的75%

参考文献:(BC Med J 1997;39:496-500)

2.预防

2011年9月28日更新

有几种策略可用于患有患乳腺癌风险增加的妇女的初级预防。对于具有证实BRCA1或BRCA2突变的女性，或其他基因突变易受乳腺癌的基因突变，对BC癌症的高风险筛查计划以及关于癌症预防和筛选乳腺癌和其他相关的世袭癌症的咨询。介绍遗传癌症计划在“转诊到遗传性癌症计划”中进一步讨论筛选小节．

已经显示出三种药物能够有效降低雌激素受体阳性预侵入（原位，DCIS）和侵袭性乳腺癌的侵袭性乳腺癌的风险，通过使用经过验证的风险预测工具的风险因素的总和确定（包括但不限于Gail模型或Tyrer-Cuzick（IBIS）模型）。

三苯氧胺可降低50%的原发性乳腺癌风险。在最大的一项研究中，在13388名随机接受他莫昔芬或安慰剂治疗的妇女中，244名安慰剂组和124名他莫昔芬组在5.5年期间发生了DCIS和浸润性乳腺癌。¹服用他莫昔芬在这群人群中导致了子宫内膜癌的发生率加倍，从0.09％增加到0.23％，卒中发生率小幅增加，从0.36％到0.58％，深静脉血栓形成（0.08每年vs0.13％）。其他初级预防研究表明了类似的效果。^2、3他莫昔芬5年的保护作用在停用后持续，从治疗开始到至少10年。在他莫昔芬组中，心脏事件没有增加，髋关节、手腕和椎体骨折略有减少。

Raloxifenes还证明了DCIS和侵入性乳腺癌的减少与在大型临床试验中的Tamoxifen相同，比较了两种药物。^4.Raloxifene对他莫昔芬的优点是绝经后阴道出血的发病率大大降低，子宫内膜调查和子宫内膜癌（Tamoxifen的发生率为0.2％，对于Raloxifene）。长期跟进再次出现持续超过五年曝光的效果。^5.

最近显示出不可逆转的甾醇，一种不可逆转的甾醇，一种不可逆的甾醇芳香酶抑制剂，其在大型预防试验中与安慰剂相比将绝经后妇女的ER +乳腺癌的风险降低了65％。^6.安慰剂组乳腺癌年发病率为0.55%，而依西美坦组为0.19%。心血管事件、二次癌症、骨折或自我报告的骨质疏松发展的发生率没有增加。服用依西美坦的女性在服药期间出现关节和肌肉骨骼疼痛(30%对17%)。长期随访显然有必要获得更多的安全数据，并确定5年治疗所提供的保护作用的持续时间。正在进行的试验正在探索其他芳香化酶抑制剂在这种情况下的有效性。

在随机对照试验中，清楚地证明了在随机对照试验中展示了二次预防对乳腺癌死亡率的有效性，即使10％的乳腺癌不会出现在乳房X光检查中。应该鼓励40-79岁之间的无症状妇女在临时筛查乳房X线摄影筛选BC的乳房X线摄影计划（SMPBC）中心或移动货车，按照SMPBC中列出的间隔。看第三章。筛选/早期检测．预约电话:1-800-663-9203。

参考

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40-49岁女性乳房x光检查的益处:一项新的随机对照试验荟萃分析韩立平，李建平，李建平，李建平，李建平，李建平，李建平，李建平，李建平，李建平。
筛查乳房X线照相术在40至49岁和50至69岁以下的疗效：相对和绝对福利的比较。Kerlikowske K.J Natl Cancer Inst Monogr。22:79-86,1997。

3.筛选/早期检测

2015年8月更新

大约有八个患者九十岁的女性最终将被诊断为患有乳腺癌。风险随着年龄的增长而增加。

3.1乳房自我检查

妇女可以定期进行乳房自我检查（BSE）。对于前辈妇女，这是在月经期间的一周内最好的。对于绝经后妇女，应选择本月的特定日期。

如果完成，考试应包括检查乳房和乳房触诊。为了对患者进行充足的BSE，需要在技术中的指导以及她携带它的方式。这应该在她的家庭医生随后检查。

没有证据表明BSE改善生存，但定期的自我检查确实让女人了解自己的身体，因此认识到乳房质地或外观的早期变化。应该鼓励她对她的医疗保健提供者带来任何疑虑。

3.2由家庭医生进行体检筛查

通过医生和乳腺素筛选的物理检查的结合已被证明可以减少乳腺癌的死亡率。物理检查的相对重要性Vis-Vis乳房X XMOGROM尚不清楚。由于筛选乳房X线图不会检测到老年女性的10％的乳腺癌和25-30％的女性乳腺癌中的25-30％的乳腺癌，家庭医师的体检可能会改善早期检测。

3.3筛查性乳房x光检查

BC筛选乳房X线X XMING计划的政策反映了最新的证据，并通过在早期发现癌症来减少乳腺癌死亡的承诺。主要政策建议是：

平均风险，40-49岁

鼓励医疗保健提供者讨论筛查乳房X线摄影与未婚性妇女的风险和益处。

如果选择筛查性乳房x光检查，患者将每两年被召回一次。不需要医疗保健提供者的推荐，但是建议使用。

平均风险，50-74岁

在平均发育乳腺癌风险的情况下，每两年推荐常规筛选乳房X线照片。患者每两年都会回忆起一次。不需要医疗保健提供者的推荐。

平均风险，75岁以上

鼓励医疗保健提供者讨论筛选乳房X线摄影与本次患者无症状妇女的兴趣和限制。

当卫生保健提供者应讨论停止筛选，当有与限制乳房X线摄影的寿命或防止适当定位的乳房X线摄影的物理限制相关时。

如果选择筛选乳房X线照相术，则每两到三年都可以使用。BC的筛选乳房X线摄影计划不会回忆患者。不需要医疗保健提供者的推荐，但是建议使用。

高于平均风险，如40-74岁，一级亲属患乳腺癌

每年推荐常规筛选乳房X线照片。患者每年都会回忆起来。不需要医疗保健提供者的推荐。

高风险，具有已知的BRCA1或BRCA2突变或先前的胸壁辐射或乳腺癌的强烈家族史

年龄40-74岁：建议每年进行常规筛查乳房X光检查。每年都会召回病人。不需要医疗保健提供者的转诊。

40岁以下:乳房x光检查项目接受健康保健提供者推荐的有患乳腺癌高风险的妇女，条件是她们没有乳房植入物或没有进行诊断性乳房x光检查的指征。在转诊前，请与放射学家讨论病人的筛选计划。

3.4磁共振成像(MRI)

不建议对有平均患乳腺癌风险的女性进行常规乳房MRI检查。

突变携带者或来自已确诊突变家庭的患者，建议在25岁至65岁期间每年进行乳腺MRI筛查。转介到遗传癌症计划可以促进这些安排。10 - 30岁接受过胸部放射治疗的女性也被建议每年进行一次乳房MRI检查，与每年一次的乳房x光检查交替进行，即每6个月进行一次，从放射治疗后10年或40岁开始。

关于MRI在乳腺癌环境中筛选和诊断中MRI的效用的更多信息在诊断部分．

3.5其他方法

人们对检测不使用电离辐射的乳房非触诊异常的方法相当感兴趣。这些方法包括热成像、超声和透照，但在筛查无症状女性时，这些技术没有一种能达到乳房x线摄影的敏感性或特异性，目前还不能推荐作为唯一的筛查方法。

超声可能非常有用，与乳房X线照片结合，用于诊断（评估）乳房病变，并且在这种情况下是质量余量的一部分。但是，在没有物理检查或乳房X线照片的任何异常的情况下，不需要超声，不是经过验证的筛选方法，而不是资助的。

转诊到遗传癌症计划

这遗传性癌症计划是BC癌症和省级医学遗传学计划的关节活动。可用于乳腺癌易感性基因突变风险的家庭提供，包括但不限于BRCA1或BRCA2。具有基因突变的妇女是特殊监视程序的候选者。

特定的标准转介到遗传癌症计划单独列出。

应提供对遗传性乳腺癌风险增加的无症状妇女的转诊，包括以下内容：

双侧乳腺癌家族史
35岁以下有乳腺癌家族史
多起近亲患乳腺癌的病例
家族或个人卵巢癌史
有男性乳腺癌家族史
德系犹太人的传统

2016年8月更新

4.1概述

乳腺癌的诊断取决于乳腺筛选筛查的病变，其他放射性成像（如超声波）或通过物理呈现的呈现。在所有情况下，很重要的是将整个受影响的乳房和对侧乳房的放射学评估与女性的一般健康，检查乳房和节点区域以及病理诊断。乳腺癌的治疗将取决于这些调查的结果。虽然大多数乳房肿块不是癌变，但是从业者必须意识到乳腺癌可以出现在任何年龄，如果有任何怀疑，则应及时获得最终的诊断。

过去20年来诊断乳腺抱怨和乳腺癌的诊断显着发展，成像和病理技术的进步以及增加了乳房问题的跨学科管理。乳腺病变的核心针活检现在只有当核心针活检是不可能的时，才能进行护理标准和手术活组织检查。^3、4、8

对乳腺疾病和良性乳腺疾病的管理的完整回顾超出了本文的范围。

应通过对乳腺癌和腋窝的体检，乳房成像以及对活组织检查的考虑来评估乳房投诉，所谓的“三重测试”。在所有情况下，应该有一致的物理考试，成像和活检结果评估，如果这些结果不合理，则需要进一步调查来排除恶性恶性肿瘤。

历史和体检

乳腺主诉患者应进行病史和体格检查，以确定临床表现的性质，如明确出院特征，评估疑似乳腺癌肿块，确定乳腺疼痛的病因。

生理性乳头溢液应与病理性乳头溢液区分。前者的特点是双侧，累及多个导管，呈乳白色/黄色/绿色，非自发性。这种类型的出院不需要诊断性医学成像。病理性乳头溢液是单侧的，累及单一导管，颜色清晰/带血/浆液，自发性。¹⁵

体格检查是评估乳房疼痛的第一步。疼痛的位置和特征有助于区分乳房疼痛和胸壁疼痛。胸壁疼痛通常发生在肋软骨连接处和胸壁外侧上方，而不是发生在乳房本身。生理性乳房疼痛的特征是周期性的、非局灶性的和双侧的，通常是由于激素或年龄相关的变化。生理性和胸壁疼痛不需要诊断性乳房成像，因为这种性质的疼痛没有被证明与乳腺癌的存在相关。¹⁴持续性的、非周期性的、单侧的、最重要的是局灶性的乳房疼痛可能预示着潜在的乳腺病理。¹⁵

当乳房肿块，可疑的皮肤或乳头改变，或病理性乳头溢液经身体检查证实时，诊断性影像提示。在没有可疑的身体检查发现时，建议进行乳房x线筛查。

成像

对于有病理临床检查结果的患者，应要求进行影像学诊断。一般来说，对于35岁以上的女性，建议进行双侧乳房x线诊断和针对性超声检查。断层合成术越来越普及MRI.用于解决特定情况下的问题。影像评估包括不同影像模式的相关发现。关于进一步治疗的最终指南(如进一步成像、临床随访或活检)通常见于乳腺放射学报告。

建议放射科医生使用公认的报告系统在影像学研究中报告对乳腺癌的怀疑程度^6.比如BIRADS系统^5.因为这种风险评估决定了需要图像引导的穿刺活检。成像被确定为阴性(BIRADS 1)或良性(BIRADS 2)不需要进一步随访。被确定为BIRADS 4的病变有2-95%的恶性风险，建议进行活检。指定为BIRADS 5的病变有> - 95%的恶性风险，需要髓针活检，如果髓针活检不是恶性的，应进行手术切除。BIRADS 3的病变估计恶性风险小于2%，建议在6个月内进行影像学随访，并随访2年。

众所周知，在乳房X线照片上不会看到约10％的乳腺癌，阴道乳房X乳率点不应该是延迟诊断乳腺癌的原因。任何可疑的体检发现需要进一步的成像和活组织检查。

	类别	管理	癌症的可能性
0.	需要额外的成像或之前的检查	回忆其他影像或获得先前的研究	N / A.
1	负	常规筛选	基本上是0.
2	良性的	常规筛选	基本上是0.
3.	可能是良性的	短期随访（6个月）	0-2%
4.	怀疑为恶性肿瘤	组织诊断	4 a。恶性程度低- 2-10% 4B。恶性肿瘤适度怀疑10-50％ 4C。恶性肿瘤高度疑似50-95％
5.	高度怀疑为恶性肿瘤	组织诊断	> 95%
6.	活检经过验证的恶性肿瘤	在临床适宜的情况下进行手术切除	N / A.

表1。BIRADS最终评估类别10

活组织检查

核心针活检（CNB）诊断乳腺病变是首选的初始侵入性诊断程序^3、4、13建议使用成像指导以提高目标的准确性^8.. CNB能够准确诊断大多数乳腺病变，改善患者的美容效果，节省系统成本，减少患者需要的手术次数。^3、4乳腺病变的CNB现在是关注的标准和外科活检，只有当核心针活检都是不可能的。^{3、4、8、13}在国际上，获得术前芯针活检诊断乳腺病变的患者占90-95%以上，是乳腺外科的一项质量指标。^1、2、8CNB结果分为良性、高危和恶性。^4、7

初步调查的一致性评估

一致性评估是CNB的重要组成部分。对于图像引导的CNB，一致性是指成像和组织病理学结果的一致性，即组织病理学能令人满意地解释成像结果。^6.不间断是指乳房CNB在成像结果涉及可能的恶性肿瘤时表现出良性组织学的情况。丧失呈现了需要进一步评估的诊断情况，包括（a）重复CNB的选项，也许考虑到较大的仪表或真空辅助技术，（b）手术快递活检，或（c）临床和成像监测。^6,7.

未能解决影像学-病理不一致可导致乳腺癌诊断的延迟。进行活检的医生应提供影像学-病理相关性^6,7.这通常是通过发出放射学 - 病理的报告来完成，该报告应该概述是否进一步调查，跟进或手术切除。

对于临床介绍的患者，物理考试，成像和病理之间需要存在相关性^7.由已订购/审查调查的临床医生。如果体检仍然可疑恶性肿瘤，但成像和/或核心针活检是良性的，然后进一步研究，例如皮肤活组织检查，手术活组织检查，重复核心针活检或进一步的成像是为了排除恶性肿瘤。

核心穿刺活检的边缘或高危病变

一致性评估还涉及评估核心针活检的抽样风险的情况。当这种发生的机会增加时，病变被认为是高风险病变。在CNB上发现的高风险病变通常建议在采样欠下时对该地区进行手术切除，以排除恶性肿瘤。取样的风险因诊断而异，受到因素的影响，如CNB标本的数量和大小，病变和机构的规模。^4、7有记录表明在特定诊断的手术切除术后乳腺癌发生率较低的机构可能会对患者进行随访，而不是手术切除。^4,7,9.

建议/考虑以下CNB结果，推荐外科切除：

手术切除推荐

这种病症的

乳头状病变与缺点

放射状疤痕/复杂硬化性病变

具有细胞基质的纤维上皮病变

mucocel-like病变

梭形细胞病变

多形性如

考虑外科切除

小叶肿瘤（经典LCIS和ALH）

扁平上皮异型性/ din1a

无异型性乳头状病变

鄙视

手术切除后的一致性评价

标本成像的细丝引导切除和所有乳腺手术标本应导向的病理学家。建议在乳房病变手术切除后进行一致性评估，以确保感兴趣的病变已被准确地定位和切除。在极少数情况下，患者发现的病变与影像学引导下活检的病变不同，这是术前诊断与手术病理不一致所致。核心针活检在切除组织中发现瘢痕提示准确的靶向性，但也可以在邻近组织中出现。如果手术病理与术前诊断不一致，需要进一步的检查，包括进一步的影像学检查、图像引导定位或手术再切除。建议跨学科的审查来指导管理。

图像检测到乳房异常

在筛查乳房X光片和其他症状的乳房成像时，可以发现不可触及的乳房病变（肿块、钙化、不对称、结构扭曲）。上述对此类病变的评估见“第成像“部分，重点是评估恶性肿瘤的风险。BIRADS报告系统和放射病理学一致性陈述在确定进一步管理和随访的需要方面特别有用，因为没有体检结果来指导治疗的临床医生。

导航诊断系统和等待时间

随着诊断乳房成像选项的增加和图像引导乳房活组织检查的引入，患者可能需要参加许多任命以获得诊断。建议患者具有其乳房X线照片，乳房超声波和超声引导芯针活检，由一致的放射组进行，以便于比较，限制重复和减少等待时间。当需要更专业的活组织检查或成像技术，例如立体定向活组织检查，MRI或MRI引导活检，患者可能需要参加额外的中心。

分散护理和延长等待时间的潜力得到了认可，2012年BC省级乳房卫生策略（BHS）¹¹推荐的目标等待时间为21天的诊断，没有活检，需要28天诊断活检时。BHS还建议促进必要的调查和增加患者的航行资源，以帮助促进及时诊断。

BC的筛选乳房X线摄影计划引入了2010年屏幕检测病变评估的快速轨道预订，并且该省许多乳房诊断团队引入了护理途径和诊所以减少等待时间。目前，每个社区都有一个略有不同的系统，关于如何安排母乳成像和活组织检查。有时通过放射学促进下一步，有时由家庭医生命令。随着这些分歧的方法，可能会出现缺陷，特别是如果患者在通常的社区之外有乳房X光。参考医生应该了解这些差异，并且预计在安排对患者的调查方面就会发挥作用。

参考

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4.2 MRI(磁共振成像)

2009年7月更新

乳腺MRI的临床指征

介绍

虽然MRI已经提出了一些肿瘤成像区域，但神经系统和肌肉骨骼成像，但在乳房成像中的变化不太完整，其中其他很好的建立和更便宜的技术通常可以提供必要的信息。

这些建议的目的是三倍，在没有大量随机对照试验数据关于乳房MRI的有用性和价值的情况下：

向医嘱医师提供有关乳房核磁共振潜在用途和缺陷的教育和认识。
帮助放射科医师和医嘱医师在适当的临床环境中有效利用资源。
鼓励合作进行上述有用的临床研究项目。

乳房X线照相是标准的乳房成像模型，因为可以判断其他方式，因为存在广泛的试验数据和长期监视随访。MRI尚未达到证明它可以有助于降低死亡率，再次发生或治疗影响的挑战。我们也不知道其真正的积极预测价值。特异性是可变的，特别是在预生女性中，在经常识别偶然增强病变的情况下。目前没有1级证据的文献，以支持使用MRI进行任何具体迹象。这不确定这种模型最佳妇女或成像问题，并以什么成本提供服务。

乳房MRI应仅在高质量的乳房X线摄影和超声中进行解决的模式。同样，它应该由乳房MRI中具有专业知识的放射科医师来完成，因为这些图像需要专门的解释知识。

检测侵袭性乳腺癌的MRI敏感性率估计高达95-100％，这与乳房X光检查相比为85％。然而，显着的限制是特异性，其高度可变的范围从37-97％。与所有乳房成像研究一样，乳房MRI必须根据临床发现与其他成像结果相关联。

这乳腺肿瘤组(BC癌症)已经讨论了这些适应症已经发展的医生。帕特里夏·哈塞尔和莫伊拉·史迪威。达成共识的是,没有一级证据我们不能声称这些标准的指导方针,但建议临床适应症和分为那些更成熟的好处,那些不成立,但是这可能是表示为特定患者和那些不应该常规推荐。在这些适应症之外，应该考虑临床试验中的核磁共振成像。

除了癌症适应症，乳房MRI可以用来评估硅胶植入物。

硅胶种植体的评价

MRI已被证明比CT、超声或乳房x线摄影更可靠地评估硅胶乳房植入物的破裂/完整性/并发症。乳房x光检查的平均敏感性为38%，超声和MRI分别为59%和78%。

4.2.1乳腺癌MRI的推荐用途(最高证据级别)

1.高危患者的筛查 - 患有遗传性癌症风险的患者

在已经测试BRCA 1和2基因突变或由于疾病家族史上的乳腺癌突变的患者中，MRI已被证明在乳房X光检查之前检测癌症，超声或临床检查可能会检测到恶性肿瘤。这种高风险组中高级侵入性恶性肿瘤的发病率较大确实提供了使用MRI作为已知突变载体中的筛选方式的基本原理（包括但不限于BRCA1和BRCA2）。在这些女性中，筛选使用与乳房X线摄影和MRI同时或交替使用年度成像进行。在不列颠哥伦比亚省，乳腺MRI筛选在具有强大的乳腺癌史无众的高危女性中的作用，但没有已知的基因突变是审查的。研究表明，超声波也可能在以下这些女性中发挥作用，但最近的文献不支持在无症状高危女性中继续超声筛查。作为有关活检患者MRI的作用的科学证据表明，虽然检测到更多的癌检，但这尚未转化为降低死亡率，MRI不用于这种情况。

2.评估隐匿性乳腺癌

在患有腋窝淋巴结病或Paget疾病的神秘初级患者中，MRI已被证明在许多患者中鉴定初前，因此允许保守手术而不是乳房切除术。如果乳房X线摄影清楚地显示可疑病变，则不指示这一点。试验正在进行研究MRI对这群患者的影响。

B.乳腺MRI的可能用途

这些包括许多临床情景，其中其他成像方式没有提供足够的评估，并且在患有更多疾病的MRI进一步评估可能会影响和/或改变管理。

1.评估乳腺癌的局部程度

当通过物理检查，乳房X线照相或超声都不清楚，MRI可用于对地方疾病程度的术前评估。乳房X线照相术在确定恶性肿瘤的大小和其他地点方面更准确。但是，并非所有女性都会受益于MRI作为8％接受额外的活检或手术，用于在MRI上检测到的调查结果，随后被证明是良性的。这可能特别地表明乳腺癌可能不太敏感，并且可以存在多元疾病。

2. 正边缘 - 分段切除术后

当边缘呈阳性而乳房X光片无帮助时，MRI有助于确定残留病变的范围。然而，在大多数情况下，进一步手术并不一定会影响治疗。

3. 术后疤痕与复发性肿瘤

在乳房x光检查和超声检查不能确定可疑复发疾病的情况下，MRI可以提供帮助。然而，乳房组织可以在放疗后长达18个月显示增强。在许多情况下，活检是必要的，以排除疾病，并可能是一个更好的诊断测试。

4. 乳房x光检查问题

当有可疑的乳房X光检查发现时，即可能的结构变形，或仅在一个视图中看到的肿块，其中没有超声或临床相关性时，MRI可用于少数患者。这些病人中有许多乳房密度不均匀。

5. 化疗反应

MRI已被用于监测对局部晚期癌症患者的Neoadjuvant化疗的治疗反应。对MRI的能力来确定完全或部分反应治疗的能力存在争议。肿瘤血管性/增强的变化似乎解释了功能性动态对比度评估的变化，只能在一个化疗循环后看到。MRI倾向于低估残留疾病。此时，这应该只与临床试验结合使用。

4.2.2乳房MRI使用不当

1.一般人群筛查

目前尚无数据支持使用MRI作为筛查工具。到目前为止，还没有研究表明使用磁共振筛查可以降低死亡率。并非所有通过乳房x光检查发现的癌症都可以通过核磁共振确诊。DCIS尤其如此。

2. 良性与恶性病变的分化

由于良恶性病变的增强和形态学特征重叠，MRI不能代替活检。

4.3诊断病理学

更新2017年1月

手术标本

在切除时，外科医生应该为病理学家清楚地标记和定位标本。当图像检测异常被移除时，应对标本进行x光检查，以确保所关注的区域被移除。标本，连同任何标本的x光片，应该直接送到病理学家那里，在切割标本之前，病理学家应该仔细标记切除边缘，以便确定病变与手术边缘的关系。

4.4乳腺癌病理报告

2015年10月10月更新

4.4.1激素受体水平与HER2检测

乳腺癌的雌激素受体状态可以通过组织标本或吸气的免疫细胞化学染色来确定。当可能的时候，优选将标本立即提交到能够选择处理每个单独标本的最合适技术的病理学家。孕酮受体也表明，它们可以提供潜在激素敏感肿瘤的证据。

免疫细胞化学染色是检测雌激素受体的标准技术。它可以在新鲜组织、冷冻组织、从小病变表面或冷冻切片获得的核心活检刮片上进行，也可以在抽吸物上进行，结果可靠。也可以对固定的组织块进行染色，但结果可能不准确，这取决于使用的固定剂和固定标本的延迟。此外，雌激素受体染色可能是一种有用的技术，用于评估原发不明的转移性乳腺癌患者的鉴别诊断。如需进一步信息，请咨询您的医院病理学家或区域病理学家，包括BC癌症医院，提供雌激素受体染色。

HER2/neu（cerbB2）（人表皮生长因子受体2）是一种癌基因，在大约20%的乳腺癌中过度表达。对原发性肿瘤和/或复发性肿瘤进行检测。HER2过度表达与不良预后相关，可能是对不同细胞毒性反应的差异，并且是对赫赛汀®（曲妥珠单抗）反应性的预测因子。

需要准确可靠地识别HER2过表达。Dako 04b5是选择初始IHC屏幕。对于2+测试，鱼类测试具有值，以确定可能来自Herceptin®治疗的真正HER2阳性表达，并且可能具有比IHC测试更大的预测值。

4.4.2手术标本的病理处理

应测量所有试样，并在边缘涂上墨水。理想情况下，所有导线引导下的活组织检查和广泛的切除短的完全乳房切除术应处理完整。

在标本非常大的情况下，可以找到采样和阻塞的可接受的替代方法的指导方针来自皇家病理学院。

病理学家应该用硝酸银或印度油墨标记样品的边缘，如果尚未完成，则发送一部分肿瘤进行受体研究。单独标记所有块，并将每个块指定在总描述中的现场（例如，块A =乳头; B-E =肿瘤; F =深裕度等）。基因引导活组织检查和广泛自发的块应按顺序拍摄，因此可以通过计算截止块厚度乘以的块的数量来评估肿瘤的尺寸。

保证金状态：说明该块如何与边距相关。通常块垂直于边缘拍摄，但如果采取“en面”，则必须记录在听写或标本图中。

提交所有的淋巴结，并注明每个磁带中包含的淋巴结编号。一般来说，应该处理整个节点。

Sentinel节点应按单独的SLN活检协议处理

如果可能的话，应避免冷冻切片，因为这会导致组织扭曲，并可能使明确诊断复杂化——特别是对于小于1cm的病变。直径。如果外科医生在切除活检后直接进行进一步明确的手术，可以考虑冷冻切片。

4.4.3乳腺癌外科病理报告

为了协助对乳腺癌患者进行最佳管理，不列颠哥伦比亚省的肿瘤学家要求在病理报告中列入下列资料。为了方便报告病理学家，所需信息以检查表的形式提供。这些信息可以包含在标准报告格式中，也可以以概括性报告的形式列出。

乳腺癌病理学报告清单

总评估

一边：右/左（注意 - 如果双边请单独描述每一侧）。

样本类型 ：

FNA，针核心活组织检查

手术活检(切口/切除)，广泛切除/部分乳房切除术

总乳房切除术+/-哨纹节点活组织检查/腋窝解剖

标本的测量 ：最大的一块

有无肿瘤

数量的肿瘤 ：孤独/多个

肿瘤的大小 ：3个维度，如果可能的话

肿瘤与边缘的总关系:最接近边际的测量

大体累及皮肤或骨骼肌。

组织学评估

组织学诊断：说明任何特定类型的癌症。

大小:检查是否大于总估计;如果可能的话，使用千分尺。最大的尺寸。

成绩:注意 - 见下文

肿瘤外的淋巴侵袭：是/否

静脉入侵:是/否

边缘（侵入式加利福尼亚）：

距离最近的边缘

如果可能的话，说明使用哪个边缘

寻找深筋膜

骨骼肌:国家如果入侵。

皮肤:

溃疡

真皮入侵

皮肤淋巴侵犯

乳头：

Paget的疾病

基质入侵

雌激素受体状态:见下文

公共关系状态

her - 2神经膜状态

管道部件：

现在/缺席

DCIS模式(类型)

DCIS等级

EIC模式:是/否(注:见下文)

对于单独的DCIS来说，尺寸的测量很重要。

边距状态：-测量DCIS到最近边距的距离。

现在需要ER状态

肿瘤的钙化(或DCIS):是/否

淋巴结:

前哨淋巴结切除数前哨淋巴结转移阳性数

非哨兵节点个数

非前哨淋巴结转移阳性的数目

最大转移部位的大小

淋巴结外侵犯-测量距离胶囊

病理TNM阶段:见下文。

4.4.2.1病理报告组件的详细说明

乳腺侵入性癌的分级系统

一般准则：

该系统适用于所有浸润性癌。
乳腺癌的特殊亚型(小叶癌、小管癌、管状癌、乳头癌、黏液癌、筛状癌、髓质癌、腺样囊性癌、肉瘤样癌(化生)、鳞状癌、腺鳞癌)应单独注意，但也应划分为整体分级。应该使用严格的标准来识别这些具有预后意义的特殊类型的乳腺癌(Ellis 1992;Tavassoli 1992;Rosen 1993)。
由于在乳腺癌中使用的术语“分化”是一个模棱两可的术语，因此建议使用1、2或3级来代替术语“分化良好、中度或低分化”，或至少是在术语“分化良好、中度或低分化”之外使用。
对于为“冻结段”或“快速段”目的而冻结的材料，分级不能充分执行。固定好、修剪整齐、染色良好的H&E切片是必不可少的。
绽放和理查森分级方法的诺丁汉修改是最广泛的使用，并推荐用于BC癌症。下面描述的系统包含Elston，Contesto和Pervap建议的修改。三个单独的参数独立评分如下：

（i）核等级

核分数1：核少于中等大小，大小和形状相对均匀，缺乏染色的染色质或突出的核仁。核可能具有小，不显眼的核仁。大小和形状的均匀是最重要的特征。

核分数2：核的尺寸为大小，但仅呈现适中的尺寸，形状和强度和染色模式。只要核外观相对单调，核仁可能是非常突出的。没有不规则轮廓的核仁，巨型或“macronoLOLI”是不存在的。奇异的巨细胞不存在。

核分数3：核很大，囊泡和/或含有粗斑的染色质。核的尺寸和形状存在相当大的变化。通常，核仁非常大，通常是多个，并且可能具有不规则的轮廓。可以存在巨核，聚核核和多核肿瘤巨细胞。通常遇到karyorrhexis，karyicals和细胞核的亲脂。

注意:以上描述称为指南，可以通过在下面引用的参考文献中的不同核等级的图示来补充。此外，由于在乳腺癌中存在形态连续体，因此谱的极端易于认识到，但在某些情况下，核的得分是在某种程度上，预期病理学家之间的解释差异。必须强调，基于冷冻部分或冻结的石蜡包埋材料不可能分配核分数。

（ii）小管形成

管状分化或小管形成的评估适用于整体肿瘤，需要在扫描倍率下检查几个部分。当检查针活检或肿瘤的小块时，不能分配可靠的管状分数。

小管得分1：> 75％的肿瘤由管状结构组成，具有可见叶片。固体小梁，真空固化的单细胞，肺泡巢和细胞固体片包含少于25％的肿瘤。

小管得分2：10-75％的肿瘤具有管状图案。

小管得分3：<10％小管形成。

(3)有丝分裂的分数

在肿瘤的外周区域而不是硬化中央区评估有丝分裂评分。在中间放大倍率下扫描肿瘤以确定短暂性的区域（通常是细胞布置在片材或大巢中的细胞形成的差的小管形成区域）。只需谨慎地算上明确的有丝分裂的数字，以避免包括计数中的pyknotic核。虽然诺丁汉评分系统使用基于每10HPF的减速数的评分系统，但肿瘤标准委员会认为每平方毫米的有丝分裂计数最准确。短暂只计入病变的侵袭性组分。

得分1：<4有丝分裂每平方毫米。

得分2:每平方毫米4-7个有丝分裂。

得分3:>每平方毫米有丝分裂7个。

另外，计算10个高功率场(hpf)的有丝分裂数。使用尼康Labophot显微镜40X物镜(即X400)，场表面积0.152mm2，评分如下:-

1分:0-5个有丝分裂

得分2：6-10分数

得分3:>10个有丝分裂

在实践中，Contesso的有丝分裂评分方法更快速、更容易执行，特别是在小型活组织检查(如核心活组织检查)。至少有20HPF的相同区域如上所述的评估和评分如下:-

得分1：没有田间含有超过1个有丝分裂。

得分2：任何一个HPF存在的两种分段。

得分3:在任意一个HPF中存在三个或更多的有丝分裂。

综合分数

将三个独立参数(小管、细胞核和有丝分裂)的得分相加，确定肿瘤的总体分级如下:-

1级:3-5分。

二年级:6-7分。

3：8或9点。

导管癌的病理学原位（DCIS）

识别以下DCIS模式：

CRIBRIFIS
微乳头状结构缺乏纤维血管核心。
乳头状-在乳头状结构中存在的纤维血管核心。
固体
ComeDocarchoma - 定义为具有广泛的中央坏死（温度直径的DCIS）。最新的共识委员会遗弃了与坏死组合的高核成绩要求。
其他：

抓住
顶浆分泌DCIS。
Signit Ring Cell DCIS
低级内分泌DCIS

DCIS的分级

低级别(1级):核呈1级或2级，无带状坏死。

中等成绩（2级）：1级或2级核，带有区域坏死

高品位（3级）：3级核，或没有坏死的核

定量：除了DCIS的最大线性尺寸外，还应以百分比的形式粗略估计DCIS相对于整个肿瘤的体积。”广泛性导管内成分（EIC）”用于确定浸润性癌伴DCIS，可采用以下两种形式：

浸润性肿瘤肿块内突出的DCIS(占肿瘤体积的25%或以上)以及邻近乳腺导管和/或乳腺小叶中明显超出浸润性癌边界的DCIS。
伴有显微镜下间质侵犯的广泛DCIS也属于EIC类别。

这项评估是重要的，因为EIC癌保留乳房治疗有较高的局部复发的风险，除非边缘很清楚。¹⁵

侵袭性小叶癌的分级

一般来说，小叶癌是可以分级的。通常，典型的小叶癌将获得总分5分(小管癌3分;核1;有丝分裂1)使肿瘤总体分级为1。虽然有些数据不太确定，但小叶癌的组织学变异被认为具有以下不同的侵袭程度:

预后良好（1级）：微管癌。该变型特征具有由非常均匀的小细胞内衬的管状结构，类似于古典小叶癌的小细胞。还存在相同细胞的单文件股。一些当局将认为这种变体作为导管癌（管状型）。
预后较好(1级):略好于导管癌(NOS)。标准包括:

小细胞均匀;1级核
纤维间质中单行排列
在预先存在的管道周围的靶标（同心，“牛眼”）模式

中期预后(2级):

经典模式，2级核
肺泡变异体:由均匀的小细胞组成的圆形和椭圆形巢
大型细胞变量
小叶癌的混合型

不良预后模式（3级）：

固体变异型-大片均匀的小细胞，具有圆形细胞核
多形性小叶癌-形态与典型的小叶癌相似，但细胞核为2-3级，有丝分裂易于识别，顶泌腺改变常见，ER常为阴性。
印戒细胞变异体（>20%的细胞应为印戒型）

淋巴入侵

只有超过肿瘤前进边缘的淋巴管浸润才是重要的。

如果有疑问，就说它是负面的。

如果有广泛的淋巴/血管入侵（参与其中10个淋巴管），请说明。

静脉入侵

包括大口径，厚壁血管，含有肿瘤栓子的肿瘤栓塞在周围组织中。

神经的 再次锡安

在大多数研究中，神经侵犯已被证明没有预后意义。最近对BC癌症数据的分析证实了这一点。

淋巴结外侵犯

肿瘤细胞必须在节末胶囊外。

如果“最小”额外的节点（来自胶囊）的额外节点蔓延（<1mm）或具有“消光”的节点的大规模渗透，请说明。

乳房标记

侵入性癌的乳房标记应在相关的核心活检样本上进行。只有当结果与组织学呈现不协调，只有在切除标本上重复标记。

切除标本的DCIS应进行ER染色。DCIS的PR和Her2-neu状态与患者的治疗无关。

1）雌激素受体

如果可能，请选择包含浸润性癌和正常乳腺组织的区域。

免疫染色被主观地分为0-3+级。

0:-核染色阴性;内对照染色阳性。奥尔雷德得分0(1、2)

1+： - Allred Scores 3-4

2+: Allred得分5和6

3+：-Allred得分7和8

Allred评分:核染色百分率+强度+总评分

％核染色	分数
0.	0.
<1%	1
1 - 10%	2
11 - 33%	3.
34 - 66%	4.
> 67%	5.

强度得分:

没有染色	0.
弱	1
缓和	2
强的	3.

2） 黄体酮受体:建议用于所有浸润性乳腺癌。

PR使用ALLRED（UKNEQUAS）评分方法渐变为ER。

3） Her-2neu公司：所有侵入性乳腺癌都需要。

病理TNM分期和UICC分期

瘤

PTX：无法评估大小

原位癌

Pt1mic：<0.1 mm微内瓦

pT1a:肿瘤直径0.1-5mm

PT1B：6-10mm.

PT1C：11-20毫米

PT2：21-50mm

Pt3：> 50mm

pt4a：肿瘤蔓延到胸壁，但不是胸肌

pT4b:皮肤的参与

pT4c: T4a + T4b

pT4d:炎性乳腺癌

节点-请参阅官方的TNM出版的复杂类的细节。

PNX：Nodal状态未知

PN0：负节点

pN0i+: <0.2mm转移(单细胞或孤立的肿瘤细胞簇)

PN1MI：微量酶0.2- <2mm直径

PN1A：1-3个正节点，转移>直径2mm

N1b:内乳LN阳性，临床不明显

PN1C：内部乳房LN + VE（临床神经）加1-3腋窝节点+ ve。

pN2a: 4-9腋窝淋巴结+ve。

pN2b:乳腺内淋巴结+ve，腋窝淋巴结阴性

pN3a: >10个腋窝淋巴结+ve或锁骨下淋巴结+ve

pN3b:临床检出同侧内乳淋巴结，伴有> 1腋窝淋巴结+ve

pN3c:锁骨上淋巴结+ve

遥远的转移

pMX:未知状态

pM0:无远处转移

PM1：存在远程转移

UICC阶段分组

o.	TisN0M0
阶段I	T1N0
阶段IIA	T0N1M0型 T1N1M0. T2N0M0
舞台上	T2N1M0. T3N0M0
阶段IIIA	T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0. T3N2M0
IIIB阶段	T4N0M0 t4n1m0. T4N2M0
阶段IIIC.	AnyTN3M0 Anyt4d.
第四阶段	任何M1

BC癌症病理学评论

2018年3月更新

可以要求BC癌症乳房病理学家在以下情况下审查幻灯片：

这是BC癌症乳腺癌组的建议，考虑对淋巴结阴性浸润性乳腺癌进行正式的病理审查，其中病理的改变可以显著改变乳腺癌的预后，并启动临床管理的改变。
对于肿瘤特定方面的澄清会影响治疗决定的情况，如边缘大小，可以在最终决定治疗前进行复查。这些复查通常是治疗肿瘤学家(放射、内科或外科)需要的。

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5.暂存

2016年2月更新

乳房登台图

5.1术前调查

应进行病史和体格检查，以评估任何可能提示转移性疾病的体征和症状。病史和体格检查应包括乳房、淋巴结盆（腋窝、颈部、锁骨上）、肺、肝和骨骼的检查。如果病史和体格检查正常，可能不需要其他分期检查。如有异常发现，应视情况进一步调查。

术前建议的调查包括:

双边乳房X线术.
对历史与体检的可疑结果调查

如果患者表现为局部晚期乳腺癌(大肿瘤，淋巴结阳性)或炎症性乳腺癌，转移性疾病的风险更高。任何治疗前的分期(骨扫描，胸部CT或x线，腹部CT或美国，实验室检查包括肝酶)应考虑。如果没有提示转移性疾病的症状，应根据最终病理结果进行术后分期。

5.2术后调查

乳腺癌的分期是基于最终病理学。在新诊断癌症的无症状患者中，建议基于病理分期进行以下分期调查：

第0阶段（DCI）	没有进一步的调查
阶段1	实验室检查(全血细胞计数、肝酶)
第2阶段	实验室检查，考虑骨骼扫描，x光透视，腹部成像
第3阶段	实验室调查，CXR /胸部CT，腹部成像，骨扫描

基线肿瘤标志物包括CEA、CA15-3和CA125只应作为转移性疾病患者初始分期的一部分。如果正常，不需要重复，除非有记录或怀疑进展。

除了这些检查，化疗前应做血液学和化学检查，以排除骨或肝转移，并确保骨髓、肝脏和肾脏功能充足。

6.管理层

6.1.0介绍
6.2.0原位疾病
6.3.0早期侵袭性乳腺癌（T1T2NON1：T3N0）
6.4.0有肌肉但无胸壁固定的I或II期肿瘤
6.5.0局部晚期乳腺癌（T3N1：任何T4：任何N2N3M0）
6.6.0炎症乳腺癌
6.7.0新辅助治疗
6.8.0招待会再核断
6.9.0转移性乳腺癌
6.10。放射治疗
6.11。特殊情况下

6.1.0介绍

修订于2017年11月

乳腺癌的诊断需要患者及其照顾者在疾病发展过程中做出一些重要的决定。手术、系统治疗和放射治疗是优化局部、区域和系统疾病控制和优化乳腺癌患者生活质量的重要治疗方法。多学科护理是一个重要的资源，可以帮助作出这些困难的决定。

对于非转移性浸润性原位乳腺癌患者，确定治疗的主要方法是手术切除乳腺癌，并考虑新辅助治疗或辅助治疗。那些不能手术的，非转移性乳腺癌患者可能通过新辅助治疗治愈，可能随后进行手术。复发或转移性乳腺癌的患者可以从治疗中显著获益，其首要目标是优化这些患者的生活质量。

每周举行会议(周二上午在温哥华岛癌症中心;周五下午在温哥华癌症中心;周五下午在南部内陆癌症中心，周一中午在弗雷泽谷癌症中心和阿伯茨福德癌症中心)讨论病人的多学科管理。放射诊断学家、肿瘤医学家、病理学家、放射肿瘤学家和外科医生通常参加这些会议。我们回顾了临床病史、体格检查、病理切片和诊断性影像研究，并讨论了治疗方案。欢迎家庭医生和外科医生参加。

应该支持乳腺癌患者在决定何种治疗途径对他们来说是最好的时候。有很多在线资源，包括患者信息套件，我们鼓励患者使用。这BC癌症库有潜在视频，小册子和贷款书籍，潜在潜水潜在潜在省级 - 致电604-675-8001或1-888-675-8001，本地8001。另见 BC癌症中心和诊所和患者和公众的信息．

这部分的信息癌症管理指南是我们目前对乳腺癌患者的方法。它并非旨在成为乳腺癌的综合手册及其治疗，也不是暗示这里给出的方法是唯一可接受的方法。

为新病人访问BC癌症的转诊信息

涉嫌诊断乳腺癌的人应经过经皮核心活检，确认病理学。患者家庭医师可以与外科医生协商促进这一点。

患有新诊断的非转移性乳腺癌的患者应最初提及到具有乳腺癌手术经验的外科医生，用于评估手术选择的可操作性和讨论。

最常见的情况是，可手术的乳腺癌患者在接受明确的乳房+/-腋窝手术后，外科医生会将其转介至BC癌症，此时手术的预后信息可用于指导关于辅助治疗的讨论。患有可手术的乳腺癌的女性如果在外科医生的讨论和评估后难以决定要进行哪种手术，可以在术前参考BC癌症。

不能手术的女性，局部晚期疾病或考虑进行新辅助治疗的女性应尽快转介到BC癌症进行评估和管理。转移性乳腺癌的女性也应尽快转到BC cancer进行评估和管理，只要她们的表现状况足以让她们接受BC cancer的评估。

6.2.0原位疾病

2021年4月更新

6.2.1乳头乳晕复合体Paget病

Paget的疾病是一种病变，涉及由Paget细胞表征的乳头异硅络合物的表皮。大多数Paget疾病病例与侵袭性或原位乳腺癌有关。乳房应与乳房X光检查和超声成像，如果这些调查是非诊断性的，则应进行乳房的MRI。应该完成在成像上发现的任何可疑异常的活检。

与原位癌或浸润性癌相关的佩吉特病

与原位癌或浸润性癌相关的佩吉特病应切除，并对原位癌、浸润性癌和佩吉特病有明确的边缘。不需要连续性切除乳腺癌和佩吉特病。放射治疗和全身治疗的建议是基于潜在乳腺癌的病理。

孤立的佩吉特氏病

如果没有预先存在的乳腺癌，则可以预先识别出局部切除和佐剂辐射，以便治疗Paget疾病。应与乳头脂肪组织的底层乳房组织的裕度，以评估与原位相关或侵袭性癌症相关。在乳房保护疗法的背景下，最初不需要腋生分期。乳房切除术代表了手术选择。

应考虑对重建乳头脂肪复合体的整形手术的转介。

6.2.2导管癌原位（DCIS）

适当管理纯DCIS需要对乳房进行详细的乳房X线，以获得病变的术前范围的评估。放射科医生，外科医生，病理学家和肿瘤科学家之间的密切合作和沟通至关重要，以确保用母乳保护治疗的患者充足的局部治疗。伴随微生物患者和侵入性疾病的患者的治疗应基于侵入性疾病的存在，如在单独的部分中讨论。

由于腋窝节点的风险<1％，不常规推荐腋下分期。由于最终手术标本中的侵入性组分可能性，为接受乳房切除术的患者提供了Sentinel淋巴结活检。¹

DCIS是侵袭性疾病的非特异性前兆。目前，所有DCIS患者都接受治疗。单纯DCIS患者可采用保乳治疗或乳房切除术。两种管理策略的存活率均超过98%。术后切缘阳性(DCIS墨迹定义)的保乳手术(包括部分乳房切除术、乳房肿瘤切除术、宽切除或切除活检)的患者应进行更宽的局部切除。与较窄切缘相比，2mm切缘可降低乳腺肿瘤复发的风险。与2mm切缘相比，大于2mm的切缘对局部控制没有显著的益处，因此对于大于2mm的切缘不应常规进行再次切除。对于负切缘宽度较小(0.1-1.9 mm)的患者，应根据临床判断确定是否需要再次切除。²

放射疗法减少了乳房保存手术后原位和侵袭性乳房复发的发生率。^{3、4、5、6所示}目前，对于具有较高风险特征的DCIS患者，如年龄较轻、核分级高、肿瘤较大、黑头癌或切除边缘较近(<5mm)的患者，推荐在保乳手术后进行辅助放疗。对于乳腺导管原位癌(筛状、实性、乳头状)，直径小于1cm，经影像学和病理切除(原位导管原位癌灶和墨迹边缘之间正常乳腺组织至少5mm)的女性，可考虑单纯广泛切除。所有的乳腺癌患者都应该在保乳手术后进行辅助放疗的风险和益处的个体化讨论。

放射疗法应最佳地开始，一旦从部分乳房切除术愈合完成，通常在部分乳房切除术的10周内。如果发生后的术后问题，包括血肿，大血清瘤，感染，乳腺水肿，发生红斑或发生伤口脱落，则放射疗法的开始可能会延迟以允许分辨率。没有随机试验证据表明延迟放疗开始的损失，来自不列颠哥伦比亚省的回顾性数据表明，侵袭性疾病患者BCS后延迟高达20周的延迟延迟^7.，这可能也适用于DCIS。放射治疗计划和处方类似于那些侵袭性疾病，并被单独描述。

DCIS弥漫性区域的女性(例如，>5 cm或在乳房x光片上大于或等于乳房的¼)有相当大的复发风险，即使在乳房部分切除和放疗之后，仍建议进行乳房切除术。^8.

有许多预后模型（VNPI，MSKCC）^9、10这可以用于估计当地复发的风险，考虑到年龄，边缘状态，核等级，DCIS病变的大小，但这些模型的性能已经变化。^11,12.在未来，使用生物标志物的组合测试，例如，肿瘤基因分析可用于预后可用。

激素辅助治疗的使用有些争议。他莫昔芬辅助治疗已被证明可以减少患乳腺原位癌的妇女患同侧和对侧乳腺癌的发生率这种益处仅限于那些ER阳性肿瘤患者。没有随机试验显示他莫昔芬能改善生存率。4、5、6所示这benefit must be weighed against the increased risk of thromboembolic events and uterine cancer. Adjuvant tamoxifen should not be considered for women with bilateral mastectomies, those with an increased risk of endometrial cancer or thromboembolic events, those with a life expectancy of <10 years or those who have taken tamoxifen for prevention. If used, the recommended tamoxifen dose is 20 mg/day for 5 years. Contraindications to tamoxifen are discussed more thoroughly below.

佐剂芳族酶抑制剂的作用没有明确建立。用肿块切除术治疗DCIS妇女辅助Tamoxifen与Anstrozole的随机研究表明，Anstrozole提供了类似程度的益处和与他莫昔芬的副作用相似，尽管副作用轮廓不同。¹³

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6.2.3原位癌癌（LCIS）

这个术语的使用是有争议的。大多数现代作者认为这是一个高风险的发展浸润癌在一个或两个乳房。继发癌的风险并不局限于原位改变所涉及的乳腺部分。每个乳房的风险大约相等，在10到15年内接近15%。当核心针穿刺活检发现LCIS时，应考虑手术切除活检以排除相关恶性肿瘤，因为通常仅LCIS不能解释影像学发现。当在切除标本上发现LCIS时，不需要再切除，尽管如果边缘不够，应该考虑多形性LCIS。患者可以选择仔细随访或偶尔进行双侧乳房切除术，或立即或延迟重建。在NSABP预防试验中，使用他莫昔芬20 mg /天，持续5年，显示他莫昔芬可以降低患LCIS的妇女侵袭性癌症的风险，尽管没有改善生存。如果预防乳腺癌是首要目标，它莫西芬可以被考虑。

6.2.4多形性如

经典LCIS表现为乳房任何区域乳腺恶性风险的指标病变。亲属LCIS（PLCIS）具有类似于DCI的病理特征，并且通常与DCIS或侵袭性乳腺癌有关。当分离检测时，PLCI具有与诸如DCI的前体病变更类似的复发性，并且在乳房的该区域内具有更高的恶性肿瘤风险。没有随机试验描述了在乳房保守手术中进行手术或辅助乳房放射治疗的疗效应该实现哪些边缘。建议患有PLCIS对活检的患者有能力排除额外的病理学并实现PLCIS的清晰边际，并还应该讨论辅助乳房放射或更明确的乳房手术的可能益处。

6.3.0早期侵袭性乳腺癌（T1T2NON1：T3N0）

2016年2月更新

侵袭性乳腺癌的管理

侵袭性乳腺癌需要多模态管理，该疾病是特异性的。侵袭性乳腺癌的大多数患者具有导管乳腺癌，较少，常见的小叶乳腺癌。虽然小叶和导管乳腺癌的自然病史有轻微的差异，但是患有这两种不同病理的患者以相同的方式处理。遵循的管理部分除了较少常见的部分之外组织学，特别是指具有侵入性导管或小叶乳腺癌的人。

6.3.1区域管理

6.3.1.1手术治疗

乳房手术

早期浸润性乳腺癌的最终治疗方法是手术。通常，原发肿瘤被切除，腋窝淋巴结被切除进行分期。随着新辅助化疗和立即乳房重建术的选择，以及放疗和化疗的建议不断变化，决定何时进行手术以及哪种手术对单个患者来说是最好的已经变得更加复杂。乳腺癌治疗的排序通常需要多学科的投入。

下文概述了乳腺癌手术的一般概况，以及其他特殊情况的信息，如年轻女性、老年患者、孕妇和男性乳腺癌患者章节．

保留乳房手术

在多种随机对照研究中显示出乳房保守手术（BC，肿块切除术，部分乳房切除术或节段乳房切除术或乳房保守手术加放射治疗，以在早期疾病患者的存活率和乳腺癌结果方面相当于乳房切除术。^1,2．建议对大多数早期疾病患者提供治疗BCS. ^3、4、5只要肿瘤对乳腺的比例将在程序后给出合理的化妆品结果。诸如oncoplastic肿瘤切除切除术和肿瘤收缩的其他策略Neoadjuvant化疗（NAT）可以增加符合BCS资格的患者的数量。

MRI不推荐用于单侧乳腺癌的常规评估，因为使用MRI并没有提高生存率或重复手术率，而额外的调查和发现可能导致已知癌症的延迟或过度治疗。^6,7.

切缘阳性的患者应进行进一步手术．^8.

患有BCS的患者应转诊到放射肿瘤学，因为放疗可显著降低乳腺癌复发的风险BCS.．然而，有一组患者认为仅使用BCS复发的风险很低，因此可以保留放疗。^9.在偏远社区，传统上选择乳房切除术以避免旅行进行放疗的患者可能有资格单独进行BCS，如果考虑到这一点，建议术前与放疗肿瘤学进行讨论。

侵袭性疾病保乳术后的手术切缘

对于大多数患者来说，尽量使同侧乳腺肿瘤每年的复发率(IBTR)小于1%是合理的。在肿瘤床上增加放疗可以降低IBTR的风险。然而，再次切除以获得阴性切缘可能比使用放射增强更能降低IBTR。全身治疗也能最小程度降低IBTR。

那些阳性切缘的IBTR风险是阴性切缘的两倍。关于IBTR的风险有一些不一致的数据。尽管回顾性研究显示IBTR增加，但放疗与乳房切除术的随机试验中，切除标本的病理检查均未发现肿瘤。

与放疗相比，没有证据表明再次切除会改变生存率。这两种方法对生存的影响程度，特别是在边界狭窄的情况下，预计都很小，或可以忽略不计，特别是在没有其他危险因素的情况下。

对于具有高系统性衰竭风险的患者(例如有大量腋窝淋巴结阳性的患者)，接受较高的IBTR风险可能是合理的。对于进一步的局部乳房手术可能导致无法接受的美容结果的患者，但对于强烈希望避免乳房切除术的患者，或者如果医疗问题阻止了进一步手术的患者，接受IBTR风险较高的患者也可能是合理的。在这些情况下，可能会使用辐射增强，尽管这也会影响美容结果。

哺乳手术后重新切除和放射辐射指南

对于有侵袭性疾病的患者，边缘的侵袭性或原位疾病将以同样的方式进行治疗。
负边缘的定义在墨水边缘处没有肿瘤。正边缘被定义为肿瘤触摸墨。在不列颠哥伦比亚省，目前近距离定义为不到2毫米的余量。
对于切缘阳性的患者，建议再次切除以获得阴性切缘。
如果边缘接近（<2 mm），则不建议常规再次切除，但如果IBTR的风险较高，系统风险较低，则可考虑再次切除。在边缘较近的情况下，通常建议进行放射治疗。

在下列情况下，可以考虑重新切除的近距离：

边缘<2 mm和

存在广泛的导管内成分

年龄< 40

未计划全身性治疗或患者拒绝全身性治疗

多个地点的边缘接近

保证金状态未知
当深缘呈阳性，且外科医生已剥离至筋膜，则应给予放射治疗促进，而不是再次切除
当前缘呈阳性时，外科医生已经取下皮肤下面的乳房组织，那么应给出放射疗法提升而不是重新切除。

应建议拒绝重新切除的密切或积极利润的患者增加IBTR的风险增加。应该讨论在局部控制和杂志的背景下重新切除的相对风险/益处。

重新切除时机

建议使用辐射肿瘤学家的早期咨询，如果建议是不确定的不确定性。这将有助于及时再次切除。应在佐剂辐射之前进行再切除，但在全身疗法之前不需要发生。

小叶癌原位在边缘

在边缘地位的小叶癌不构成正保证金。

病理报告评论

如果病理报告不包含确定切缘状态的必要信息，则应咨询阅读病理学家或获得BC Cancer病理审查。如果在此之后，仍然不能准确地确定切缘，那么切缘应视为未知，在这种情况下，通常建议再次切除(或放疗推进)。

乳房切除术

乳房全切除术(TM)是指切除整个乳房。乳房切除术要求将皮肤皮瓣抬高到足够薄的位置，以去除所有乳房组织，并延伸到乳房的解剖边界(胸骨内侧，锁骨上，外侧阔肌，直肌鞘/乳房下襞)。¹⁰

皮肤制备乳房切除术（SSM）与立即乳房重建和使用这种技术的研究表明，研究表明没有增加的复发风险¹⁰. 乳头保留乳房切除术（NSM）是一个可行的选择，由训练有素的外科医生在妇女小到中等大小的乳房，最小的上睑下垂，肿瘤特征良好¹¹越来越多的证据表明，正确选择的患者有低复发风险。当评估患者是否接受NSM时，需要考虑的因素包括肿瘤的位置、淋巴结状态和是否需要放疗，以及肿瘤生物学。¹¹执行NSM时，应采取乳头边缘（核心）。¹¹

全乳房切除术（TM，SSM，NSM）是早期乳腺癌患者的一种选择，特别是对于禁忌症的禁忌症或避免放射治疗的患者，患者具有较差的化妆品结果或具有多价疾病的患者或相关的扩散，广泛的DCI。在多次哺乳手术后继续具有侵袭性疾病阳性边缘的人中，也应考虑乳房切除术。

腋窝手术

腋窝手术可提供重要的预后信息，并可改善部分浸润性乳腺癌患者的区域控制。传统上，I级和II级腋窝淋巴结清扫(ALND)是所有浸润性乳腺癌患者的标准护理。对于大多数临床N0乳腺癌患者，ALND已经被前哨淋巴结活检(SLNB)所取代^12,13．前哨淋巴结活检的发病率比ALND低¹²早期乳腺癌的分期准确性和肿瘤结果相似^12,13,14,15.应该提供给所有符合条件的患者。

建议进行腋窝淋巴结清扫^{12,13,14,15,16,17}(乳腺外科肿瘤组共识2016):

炎症乳腺癌
隐匿乳腺癌呈现为腋窝节点转移
临床节点阳性腋窝，通过患者的FNA或核心活组织检查确认未计划内辅助化疗的患者
新辅助化疗后腋窝淋巴结仍呈阳性
先前乳腺癌治疗后腋生复发。

应考虑腋窝淋巴结解剖^{12,13,14,15,16,17}（手术乳腺肿瘤群共识2016）：

侵入性癌症的失败entinel节点映射，具有高风险特征
阳性前哨淋巴结不符合Z0011研究的合格标准¹⁵*(建议多学科讨论)
NAT之前的淋巴结阳性疾病(围绕SLNB作用的证据演变，推荐多学科讨论)
前乳房切除术的腋窝分期要求

腋窝淋巴结解剖不推荐^{12,13,14,15,16,17}（手术乳腺肿瘤群共识2016）：

临床T1-T2 N0乳腺癌(应提供前哨淋巴结活检)
正哨节点符合Z0011研究的标准¹⁵*
DCIS.

* Z0011资格标准：T1T2侵袭性乳腺癌，无触诊的腋窝节点，1-2个哨子节点阳性，用透明边缘（墨水不含肿瘤）治疗，无乱蓬蓬的节点/粗内疾病/ Neoadjuvant荷尔蒙或化疗

Level 1 and 2 axillary dissection is generally recommended for those with three or more pathologically positive sentinel nodes and those at high risk for gross residual nodal disease after sentinel node procedure (e.g. those with three or more pathologically positive sentinel nodes, or gross extracapsular extension) to improve regional control, although the elevated risk of lymphedema of axillary dissection in the setting of regional radiotherapy must also be considered in the absence of a proven survival advantage.

乳腺癌手术的概要报告

手术乳腺肿瘤组开发了一个乳腺癌检查表(概括性报告)结合医学和放射肿瘤学。建议外科医生使用此模板报告乳腺癌手术，以便于与其他护理提供者沟通相关细节。

部分和改性自由基乳房切除术的病理学考虑

在部分乳房切除术处除去的样品必须由外科医生定向。至少两个边界应用不同颜色或长度的缝合线标记，使得样品可以以三维定向（例如，长缝合线=横向，短缝合线=上级）。通过正确标记的标本，病理学家将能够准确估计肿瘤裕度的大小，并确定任何保证金认为不充分切除的位置。如果在可以在手术地改善这种情况的位置中的边缘不足，则应进行再次切除。

对于改良根治性乳房切除术，应标记腋端的方向，以便确定位置以及被切除和恶性肿瘤累及的淋巴结数目。

对侧预防性乳房切除术

需要乳房切除术治疗单侧乳腺癌的患者经常询问对侧预防性乳房切除术(CPM)。需要详细的病史和家族史来评估对侧乳腺癌(CBC)的风险。对于普通女性来说，每年CBC的风险小于0.7%。在高危人群(如BRCA突变携带者)中，全血细胞计数率增加。CPM降低了全血细胞计数的风险，但不能完全消除它。全身治疗也可降低全血细胞计数的风险。CPM的发病率以每年超过1%的速度上升，而且据了解，术后并发症的风险几乎增加了一倍。CPM在平均风险的妇女中并不能改善癌症的预后。

因此，不建议单侧乳腺癌患者使用CPM。CPM可以在选择性病例中考虑，当患者被认为是中等风险的全血细胞计数(例如，非常年轻，有乳腺癌家族史，非brca突变，其他高风险特征，如不典型导管增生或原位小叶癌)，或单侧乳房切除术(包括或不包括乳房重建)后出现不对称的问题。

具有单侧乳腺癌的高风险群体（BRCA突变载体，地幔场辐射史）应咨询CBC的风险，并建议康复。

关于此问题的加拿大专家共识声明是一项正在进行的工作。可在此处发布该链接。其他团体，包括美国乳房外科医生¹⁸和明智的选择¹⁹，具有类似的共识陈述，令人抑制常规使用CPM。

乳房重建

所有接受乳房切除术的妇女应该提供一个重建和转诊到一个整形外科医生，如果他们是临床候选人。乳房重建可在乳房切除时进行(即刻重建)或作为第二次手术(延迟重建)。重建的选择包括自体组织重建和种植体重建。^20.

目前乳房重建的综述见于手术肿瘤网络通讯2016年春季．

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6.3.1.2放射治疗（RT）

2月2021年2月更新

介绍

下面将讨论不同辅助放疗方案的适应症。重要的是要注意，不是所有的患者都有资格接受所有的放疗技术和剂量和分段方案。放射治疗方案将由放射肿瘤学家向患者提出并与患者讨论，以根据患者和疾病因素确定最有效、安全、有效的治疗方案。

保乳手术后放疗(pT1T2;N0)

接受保乳手术(BCS;对于I期或II期乳腺癌，应该咨询放射肿瘤学家关于放射治疗(RT)的作用。

BCS术后行乳房放疗可降低乳房复发风险，并可能降低全身复发和乳腺癌死亡风险^{、2、3、4、5}在诊断后10年的10年内分析的荟萃分析中，乳腺复发风险（从30％到10％的风险降低了20％，转化为垂死的机会减少4-5％来自乳腺癌。¹然而，在较新的乳腺癌放疗试验中，在低风险患者中，放疗后乳房局部复发接近1-3%，生存期没有差异。^6,7.应遵循BCS，但具有多种合并症的患者，预期寿命有限，希望避免RT，或者具有低复发风险的寿命可以忽略RT（见下文）。除了乳房RT，可以在选择节点阴性患者中表明区域节点RT，例如具有许多高风险特征的患者，包括大肿瘤，高品位，淋巴血管受累，中央/内象限位置或具有三联人的人-negative (i.e. ER/PR negative, her-2-neu negative) disease.^5.

佐剂放射治疗的时间

最好在BCS愈合后开始RT治疗，一般在BCS后10周内
如果发生后的术后问题，包括血肿，大血清瘤，感染，乳腺水肿，发生伤口脱落，则RT的开始可能被延迟以允许分辨率。在这种情况下或适应病人的便利性，没有随机试验证据表明损害延迟RT的启动直至BCS后20周。更长的间隔可以与降低的RT功效和较差的局部控制相关联。^8.
如果患者接受了辅助化疗，则放疗应在化疗后进行，并在最后一次静脉化疗后约3-4周开始。曲妥珠单抗作为一种单药可与放疗同时使用。辅助激素治疗可以在放疗之前或之后开始。

提高放射治疗

随机试验显示，在对选定的患者进行切线放疗后，将放疗推到手术床上，改善了局部控制。增强放疗可增加放射诱导的乳腺纤维化，降低美容效果。^9、10、11

放疗补充增加剂量的适应证:

保乳术后关闭或阳性边缘(小于或等于2毫米)，无进一步切除的可能性
年龄50岁或以下，即使边缘大于2mm

保乳术后可免于放疗的患者

放射治疗始终如一地降低局部复发的相对风险60-70％。10年内局部复发风险患者的患者挑战，识别，但可能合理地考虑与BCS待遇。具有以下因素的妇女可能有10年的乳腺复发风险为5％或更少，如果还规定辅助激素治疗：年龄> 60岁，PN0，ER强烈阳性，1级导管癌，没有淋巴或血管入侵和透明边缘．应告知其他妇女将进一步降低乳房复发的风险，但RT对长期存活的绝对益处很小。^12,13,14,15.

保乳手术后的部分乳房放疗

多组随机试验验证了部分乳房照射(PBI)替代常规全乳房照射(WBI)治疗早期有利乳腺癌的有效性、安全性和方便性。这种方法的基本原理是，大多数复发发生在原发肿瘤床或附近。PBI指的是只对乳房肿瘤被切除的部分进行聚焦辐射。加速部分乳房照射(APBI)描述了短时间内的PBI治疗。PBI有三种常见的治疗方式:1)外束放疗(短切线、三维适形放疗和调强放疗)、2)近距离放疗和3)术中放疗

试验表明，用于接受WBI或PBI的女性（加速和常规分级）的妇女，试验表明了具有较低的Ipsilidal-乳腺肿瘤复发（IBTR）。^6,7,16,17,18最近公布了来自两个大型随机研究，快速试验和NSABP B-39 / RTOG 0413的长期数据。在快速试验中，在双臂中使用外梁放射疗法^(6）APBI和WBI之间的IBTR率没有差异（分别为3.0％，分别为2.8％）。与WBI臂相比，只有21％的人进行了升压放射治疗，每日两次方案与中度晚期毒性和不良杂志的增加有关。在NSABP B-39试验方案中，WBI 10年的IBTR为3.9％，APBI为4.6％。试验没有达到其建立当量的目标，但自由间隔（0.7％）的小绝对差异不太可能在临床上显着。此外，10年的IBTR结果对于用外梁放射治疗治疗的患者几乎是相同的：WBI的3.8％和APBI的3.7％。与WBI臂相比，通过添加增压放射治疗80％的臂，每日两次方案与中度晚期毒性和不良杂志的增加无关。其他先前报道的随机试验评估不同的PBI方法对全乳房照射的早期和晚期毒性表现出相同的早期和晚期毒性。

美国治疗辐射和肿瘤学会（Astro）¹⁹美国近距离放射治疗学会(ABS) 20和欧洲放射治疗和肿瘤学会(gec - etro)^21.在哺乳期手术和外科淋巴结评估后，所有公布的基于证据的患者的APBI患者。The BC Cancer Breast Tumor Group has reviewed the published guidelines and concluded that PBI is a reasonable alternative standard of care treatment in appropriately selected patients who meet the following criteria:

年龄≥40岁
浸润性导管癌或DCIS < 3cm
病理上节点负
侵入性癌的保证金阴性
纯DCIS切缘≥2mm
临床单灶性(通过物理检查和乳房成像)
清晰可见的手术床

如果其他乳腺癌危险因素有利，淋巴血管侵犯小的患者可能适合PBI。镜下多灶性可能适合PBI，只要病变总大小(包括多灶性和介入的正常乳腺实质)< 3cm。患者(1)前(皮肤)和/或后(在胸肌筋膜)积极的利润不能呈现负进一步手术(2)混合入侵和DCIS组件明确入侵利润但接近DCIS的利润率(≤2毫米)和(3)纯DCIS和一个亲密non-anterior non-posterior保证金可以PBI的提振。70岁以上的低危患者，临床淋巴结阴性，无SLNB或ALND，根据治疗肿瘤学家的判断可能有PBI。

小叶性乳腺癌患者和接受新辅助化疗的患者不适合PBI。

PBI可以通过外部束放射治疗(短切线、3D适形放疗或IMRT)或永久粒子近距离放射治疗来传递。^22,23由于担心不良的晚期美容结果，不推荐使用38.5 Gy / 10 APBI每日两次分割超过5天(即加速部分乳房放疗)。^6,18基于FAST-Forward试验的结果，比较40gy / 15和27gy / 5和26gy / 5的全乳照射，对于剂量学符合FAST-Forward试验计划限制的患者，建议使用26戈瑞/ 5 PBI;对于乳房分离太大而不能满足FAST-Forward试验计划限制的患者，建议使用40戈瑞/ 15。^24.如果在使用26Gy/ 5 PBI时提示增加剂量，建议增加剂量为10gy / 5或16gy / 8，正如FAST-Forward试验中使用的那样。^24.

短程辅助放射治疗

五分乳腺放疗可以提供给病人进行切线，乳房，仅辅助治疗。与FAST-Forward III期临床试验一样，该方案是一种连续5个工作日交付的5部分方案。^24.5年随访数据显示，5个日剂量组26 Gy的局部对照组并不比15个日剂量组40 Gy的局部对照组差。5年时的美容效果也相当。超过5年的随访数据尚未公布。尽管试验中包括了大量的患者，但一些患者、疾病和治疗特征并不常见，因此总体结论可能不太适用于这些亚组。如果患者的计划符合试验中使用的剂量学限制，则仅应接受为期一周的乳腺放射治疗。DCIS患者和低风险浸润性乳腺癌患者没有被纳入快进试验，因为他们发生预后事件的可能性很低。快进法的结果可以外推到包括这些患者群体。建议接受淋巴结放射治疗的患者和乳房重建的患者此时不应进行短程治疗，除非参与临床试验。

乳房切除术后放疗(pT1,T2;N0)

大多数pT1-T2 pN0患者不能从辅助放疗中获益。25一些患者可能有更高的局部复发风险，可能从辅助放疗中获益，以进行局部控制，但总体生存获益尚未得到证实。这一组包括:边缘接近或阳性的pT2肿瘤患者，加上其他高风险特征，如3级组织学，大量淋巴或血管侵犯，年龄<50岁，中央或内象限肿瘤^26.和患有中央/内象性肿瘤的乳房切除术后透明的患者，或具有T2肿瘤大小的人，具有其他高风险特征，例如，高品位，淋巴血管受累，或三重阴性（即ER / Pr阴性，她-2-Neu阴性）疾病。^27.患有这些高风险特征的患者应在乳房切除术后参考伴有辐射肿瘤学家的佐剂Rt。

乳腺切除术或保乳术后放射治疗（pT1，T2；N1和T3；不适用）

局部区域放疗可改善淋巴结阳性乳腺癌或淋巴结阴性T3乳腺癌患者行乳腺切除术或保乳手术后的预后。^{25,27,28,29,30,31}甚至对于仅适体的患者（例如1-3个节点阳性）的基因区域复发的患者，甚至可以看到进程区域复发和降低的乳腺癌死亡率。^{25、28、29、32}乳腺癌特异性预后的改善可能不会转化为整体生存获益。^{5, 32}淋巴结阳性疾病和内乳腺链累及风险增加的患者可从辅助局部区域放疗中获得更多的益处。^33.应参考PT1-T2 PN1和T3N0的患者讨论佐剂RT与放射肿瘤学家。

乳房切除术或乳房保守手术后的放射治疗（PT1-T3; N2-3和T4; N0-3）

乳房切除或乳房保护手术后局部晚期乳腺癌的患者建议了型rT。佐剂RT已被证明可以降低型患者复发并降低辅助化疗治疗的患者的乳腺癌死亡率。^{25、28、29、30}

乳房切除术后或淋巴结阳性患者辅助放疗的时机：对于淋巴结阴性患者，时间安排如上所述。

**详细的放疗计划和处方后乳房保留手术和后乳房切除设置分别描述(6.10节)。

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6.3.2系统管理

6.3.2.1介绍

修订于2013年1月18日

已经证明了佐剂全身疗法，以降低癌症复发和改善存活的风险。应根据佐剂全身治疗中定义的治疗政策向女性提供辅助全身治疗的辅助系统治疗。这些政策由省级乳房系统政策组不断审查并相应地更新。BC癌症保持电流化疗方案．

系统管理，早期乳腺癌

侵袭性非转移性乳腺癌的系统管理是复杂的。局部晚期和转移性乳腺癌的管理分别讨论。早期乳腺癌患者的预后根据其年龄、共病、癌症的分期和生物标志物而异。大多数早期乳腺癌患者可以通过适当的多学科治疗得到治愈。

侵入性乳腺癌可分为三个广泛的组，影响系统性治疗决策：

激素受体阳性/ HER2阴性癌症;
her2阳性癌症;
以及三标记阴性(ER-PR-her2-，“三阴性”)癌症。

在每一组中，治疗建议也受到患者年龄、共发病率、个人偏好以及癌症的分期和其他组织病理学特征的影响。

临床试验

早期乳腺癌的管理和治愈率的提高主要来自科学严谨的临床试验的成功完成。如果适合乳腺癌的分期和类型，患者应该有机会参加临床试验。

6.3.2.2激素受体阳性乳腺癌

修订于2013年1月18日

1.定义

激素受体阳性乳腺癌细胞核表达雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR，PgR），免疫组化（IHC）结果显示。该省主要采用两种免疫组织化学评分系统来描述ER和PR的表达程度。Allred评分由IHC染色强度和受体染色细胞百分比组成。¹最大得分（最强表达）是8.通常使用更简单的评分方法，其中激素受体染色强度从0（无染色）至3（强，普遍染色）表示。IHC评分为0或组成2或0分的癌症不会受益于激素受体靶向治疗。癌症的癌症3的癌症具有弱染色的细胞少量细胞，并且在该环境中靶向的靶向治疗的益处是难题的。1+的IHC得分类似于3或4的组成分数。IHC评分2+可以考虑与5或6的组成分数相当，并且3+的IHC得分大致相当于ALLRED得分为7或8。

2.激素疗法

激素受体阳性乳腺癌(雌激素受体[ER]和/或孕激素受体[PR] Allred评分4-8/8;或1+、2+或3+)，基于建立显著生存获益的稳健的大型临床试验数据集。²绝对益处取决于绝对复发风险和激素受体表达的相对强度。治疗癌症与激素治疗的组成癌症的决定应该是个性化的。

2 a。绝经前女性

对于前进女性，选择的激素治疗是Tamoxifen（Brajtam）。具有禁忌毒素的妇女的替代方案是手术卵醛切除术（永久性）或医疗更年期（LHRHA;可逆），有或没有芳香酶抑制剂（BrajlHRHT）。^3.对于选择低阶段，非3级疾病，具有Tamoxifen和LHRHA的激素治疗可能是化学疗法的可接受和/或优越的替代品。^4.

治疗时间:

目前最前辈妇女的护理标准是5年的激素治疗。在三莫昔芬5年后保持前进的妇女可能导致额外的存活效果从持续的毒素持续到总共10年。^5.妇女在五年结束时患者在三莫昔芬结束时应考虑使用芳香酶抑制剂的延长辅助治疗，进一步3 - 5年，基于疾病自由生存的证据，并且对于节点阳性疾病，适度的整体生存效益。^6.当更年期状态不确定时，鉴于芳香酶抑制剂在绝经女性中没有有益，延长佐剂疗法应具有Tamoxifen。

2 b。绝经后妇女

对于绝经后的妇女，有几种激素疗法可供选择。其中包括5年的芳香化酶抑制剂;5年他莫昔芬;以及连续使用超过5年的他莫昔芬和芳香化酶抑制剂各约2年半(BRAJTAM, BRAJANAS, BRAJEXE, BRAJLET)。与5年他莫昔芬相比,使用芳香化酶抑制剂(五年,或2.5年之前或之后,三苯氧胺)与无病生存事件减少了3%(定义为对侧乳腺癌的复发的乳腺癌之前,和死于任何原因)。^7.尽管如此，辅助治疗中芳香酶抑制剂的引入仍然难以捉摸，尽管如此，仍然难以实现。

治疗时间:

完成五年的三年毒素的更年期妇女应考虑另外3-5年的芳香酶抑制剂或他莫昔芬（如果不能耐受芳香酶抑制剂），这取决于原始癌症的复发风险。这与在五年内停止治疗的可疾病自由生存改善有关，并且对于患有节点阳性乳腺癌的女性，少于生存率。^5,6

正在进行的研究正在研究如果前5年的治疗包括芳香化酶抑制剂，超过5年是否有益。

治疗策略的选择必须考虑患者的患者的共同病态和药物副作用，以及与癌症相关的绝对复发风险。作为指导原则，BC癌症乳腺肿瘤组建议如下：

表1.BC癌症乳腺肿瘤组绝经期非转移性激素受体阳性乳腺癌激素治疗指南

疾病特征	激素疗法
T1N0等级1	他莫昔芬5年，除非不耐受或禁忌症
任何三年级涉及的4个以上节点 ER1+(全红得分3,4)	芳香化酶抑制剂5年，除非不耐受或禁忌症。
所有其他阶段，等级	他莫昔芬2-3年芳香化酶抑制剂5年或芳香化酶抑制剂2-3年，然后他莫昔芬完成5年

表2.开始或持续Tamoxifen的禁忌症

问题	禁忌类型	笔记
个人深静脉血栓形成,体育	绝对	除非患者患有持续的毒素使用的患者
关闭DVT的家族史，PE	相对	凝血研究可能排除家族性高凝状态使他莫昔芬更安全
新诊断的子宫内膜癌	绝对	如果在Tamoxifen上发育子宫内膜癌，患者应永久地停止他莫昔芬。低阶段病史患者患者治疗子宫内膜癌可能安全服用他莫昔芬
严重的抑郁症	相对	他莫昔芬可能加重抑郁症
服用安普利辛（Wellbutrin），Flyoxetine（prozac）或帕罗西汀（Paxil）	相对	这些药物由代谢他莫昔芬到其活性代谢物内啡的同一种酶代谢。这在临床上是否重要还存在争议。每一个病例都必须单独考虑，权衡使用不同的抗抑郁药的潜在好处和风险。我们鼓励那些可以安全、容易地使用不同抗抑郁药物的患者这样做。

DVT =深静脉血栓形成;Pe =肺部栓子

表3.芳香酶抑制剂的禁忌症

问题	禁忌类型	笔记
绝经前	绝对	除非病人持续更年期，芳香化酶抑制剂是无效的。50岁以下化疗诱导绝经的患者，卵巢功能可恢复，因此，对于绝经前或围绝经期妇女，在诊断时，推荐三苯氧胺作为初始治疗。
严重的骨质增长或骨质疏松症	相对	芳香化酶抑制剂增加了绝经期妇女的正常骨矿物质流失率。骨密度正常的女性发生骨质减少的风险为20-50%，患有2-5年AIs的女性发生骨质疏松的风险为1%;患有2-5年AIs的女性有10%的风险发生放射学上的骨质疏松症。（骨骼健康）.
中度至重度关节疼痛	相对	AIS引起约1/3患者的关节和肌肉疼痛，可能会增加预先存在的疼痛。AIS不会导致侵蚀联合变化。
中度至重度血脂异常	相对	AIs可导致甘油三酯和胆固醇升高。这些值应被监测，并应考虑改变激素治疗或添加降脂剂显著升高。

有关完整的副作用列表，请参阅产品专着和BC癌症特定患者和专业教育信息．

2C。二级预防

辅助性激素治疗对未行双侧乳房切除术的妇女（即对侧乳腺完整的妇女）的另一个好处是降低对侧乳腺癌的风险（他莫昔芬相对风险降低40-50%；芳香化酶抑制剂（含/不含他莫昔芬）的相对风险降低65%。 ^8、9

3.化疗

3a。考虑化疗的标准

对于一些激素受体阳性的乳腺癌，除了激素治疗和局部治疗外，化疗也可能是适应症。推荐化疗的决定是基于患者和肿瘤因素的综合权衡。一般来说，如果癌症表现出以下列出的任何一种或几种特征，就应该考虑化疗的好处:

肿瘤> 2cm.
存在淋巴管和/或血管侵犯
三年级
弱ER和PR表达式（ALLRED得分3-5; IHC 1+）
节点积极

这些特点没有一个单独或联合使用要求化疗。决策过程是复杂的，涉及到平衡辅助化疗的潜在好处和潜在危害(副作用)，必须逐个考虑。这一决策过程中的其他重要因素包括患者因素，如年龄、预期寿命和共病。患者的偏好和接受化疗副作用的意愿也必须考虑。在非常年轻的女性(35岁及以下)中出现的没有上述任何特征的癌症仍然需要化疗，因为年轻是一个独立的不良预后因素临床医生必须根据临床判断和乳腺癌治疗的专业知识作出个人建议。复发风险评估工具，如佐剂！在线的可以促进与患者的讨论，并说明激素治疗和化疗对个别病例可能的好处。

存在几种基于组织的预后工具，可能对某些患有节点阴性，ER阳性和2个阴性乳腺癌的一些女性的指导管理建议有价值。一种这样的测试是Oncotype DX复发得分Assay®，其在由开发测定的美国公司的Genomic Health（GH）对切除的乳腺癌组织样本进行。基于肿瘤样品内的几种基因的mRNA表达水平产生复发评分（RS）。在适当的招生管理和5年的激素治疗的背景下，该评分在10年内提供了乳腺癌复发的估计风险。此外，回顾性分析表明，只有高级（31或更高）的癌症才能从化疗中获得额外的保护益处。^11,12.这些初步的发现正在对完全积累的淋巴结阴性乳腺癌进行前瞻性检测TAYORX试验．

BC癌症乳腺肿瘤小组概述了省级资助的Oncotype Dx检测的最低合格标准。这些标准可能与其他司法管辖区制定的标准不同。目前，省级资助的Oncotype Dx检测只能通过与医学肿瘤学家协商并获得同情准入计划(CAP)的批准才能获得。患者可以选择通过自己的方式支付测试费用;他们的肿瘤医生可以促进这一过程。

表4. BC资助的onCotype DXAssay®的最低资格标准

符合资助的Oncotype Dx检测	没有资格获得资助的onCotype DX测定
§80岁及以下适合化疗，适合化疗，激素受体阳性(ER+和/或PR+)， HER-2阴性 1.节点阴性或N0I +乳腺癌，其是激素受体阳性（ER +和/或PR +）和HER-2负数 + §任何3级癌症或 2级肿瘤和T1b或更大或 §40岁及40岁以下女性中任何1-2级癌症(任何大小) 2.淋巴结阳性(仅pN1mi) (ONE淋巴结内0.3-2mm微转移)	§淋巴结阳性乳腺癌 §Her-2阳性乳腺癌 §诊断年龄超过40岁的女性1级癌症 §40岁以上女性中小于T1b的2级癌症不愿意或不适宜接受化疗的患者 §只有核心活检的患者而不是明确的手术

乳腺肿瘤小组认为，目前还没有足够的数据来保证Oncotype Dx检测在淋巴结阳性乳腺癌的临床决策中常规使用。一项正在进行的临床试验(RESPONDRx)可能确定其在确定小剂量化疗的益处方面的作用^1,2,3节点正乳腺癌。

3 b。化疗方案

有许多活性佐剂化疗方案。方案的选择（药物，剂量和循环数量）应尽可能基于证据。在不列颠哥伦比亚省练习的肿瘤学家可用的标准方案可以在化疗方案，乳房中找到网页．在不列颠哥伦比亚省，偏离这些协议需要CAP批准。

绝经前女性

一般来说，对于绝经前淋巴结阳性乳腺癌患者(BRAJACTG那ubrajactw.那Brajfecd.那ubrajdac.那Brlaacd.）.^13,14在患有节点的女性中，但大型和/或3级癌症，可接受的化疗选项包括DC（BRAJDC）等更短的方案，以及较长的内容，带有速递和不带紫杉屋（Brajfec，Brajfec-D，Brajactg，Ubrajactw，Brajac）。

绝经后妇女

相对年轻和健康的绝经后妇女可以考虑采用与绝经前妇女相同的化疗方案，癌症分期和分级相似。对于年龄较大(60岁)和较不健康的绝经期妇女，化疗方案的选择必须考虑这样一个事实，即与接受相同方案的较年轻、较健康的妇女相比，这一人群可能获得的益处要少得多，而毒性要大得多。¹³在这些病例中，更短、毒性更小的方案，或不接受化疗，可能是最合适的建议。

心脏并发症患者

有许多辅助化疗方案不使用蒽环类药物。对于有心脏损伤风险的病人来说，这是非常好的选择。有明显心脏并发症的患者在开始化疗前应接受左心室射血分数评估。LVEF低于机构正常下限的患者不应接受蒽环类化疗。有多种心脏危险因素的患者，即使左室射血分数正常，也最好避免使用蒽环类药物。对于其他方面健康的个人，蒽环类药物的累计终生接触量不应超过480mg/m2(表阿霉素的等效心脏毒性剂量为860mg/m2)。曾经因恶性肿瘤接受蒽环类药物治疗的患者使用非蒽环类药物治疗更安全(BRAJDC, BRAJCMF)。

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6.3.2.3 HER2阳性

修订于2013年1月18日

1. HER2阳性的定义

所有的乳腺癌细胞都有一些HER2受体。所谓的Her2阳性(Her2 +)癌症表达的表面受体水平是Her2阴性癌症的20多倍。这为这些癌症提供了一个更具侵袭性的自然病史，与其他级别的组织学相比，这些癌症也更频繁地有3级。¹⁵Her2最常见的是使用IHC或原位杂交（鱼）的荧光测试。在BC，所有乳腺癌都应对HER2进行测试，通常在核心活检上，尽管可以使用任何试样，包括存档组织。IHC评分为0或1+的癌症被认为是负面的;那些有2分的分数是等圆锥的，进行了鱼检验以确定是否存在基因扩增。在随机临床试验中，探讨将曲妥珠单抗（Herceptin）添加到乳腺癌的化疗中的益处，鱼率为2.0或更高的癌症，或3+ IHC被认为是HER2积极并有资格参与。^16、17FISH比值在1.8和2.2之间在技术上可能被认为是模棱两可的，但对于治疗相关的决定，FISH比值为2.0或更高被认为是阳性，符合曲妥珠单抗(赫赛汀)。Her2阳性的癌症可能是激素受体(ER或PR)阴性或阳性。

2.HER2+癌症的全身治疗

英国哥伦比亚阶段T1CN0或更高阶段的护理标准治疗HER2 +早期乳腺癌是用曲妥珠单抗（Brajactt，Brajfecdt，Brajdcarbt，Brlaacdt）的组合化疗。优选的方案含有蒽环类和紫杉烷。¹⁴曲妥珠单抗可与化疗的非蒽环类药物部分同时使用(首选)，或在化疗完成后使用，并应持续一年(17次治疗，间隔3周)。

化疗和曲妥珠单抗也可以给T1bN0 her2+癌症患者，特别是如果癌症是激素受体阴性，认识到复发风险超过25%，并通过治疗显著降低。¹⁹与化疗和曲妥珠单抗治疗的晚期癌症相比，T1aN0癌症获得的绝对益处较少，因为它们的复发风险较低。临床医生希望为T1aN0癌症患者提供化疗和曲妥珠单抗，必须首先获得CAP批准。

最常用的方案是AC加紫杉醇(BRAJACTT)，但是对于淋巴结阴性、T1b和T1c ER2阳性乳腺癌，一个较短的方案可能就足够了，如DC联合曲妥珠单抗(BRAJDCT)或AC加曲妥珠单抗(BRAJAC和BRAJTR)。为了避免蒽环类药物，临床医生可能更喜欢包括多西紫杉醇和卡铂(BRAJDCARBT)的方案。其他方案包括蒽环类和多西紫杉醇(BRAJFECDT;BRLAACDT)。尽管有更侵袭性的自然史，her2+乳腺癌接受适当的局部治疗和化疗/曲妥珠单抗治疗，预后非常好，复发率很低。^20.

曲妥珠单抗不应中断辅助放疗。^21.

3.禁忌症曲妥珠单抗

曲妥珠单抗的主要禁药是左心室射血分数(LVEF)低于正常的机构下限，表明左心室功能障碍或边缘性功能。由于同时给药会产生协同毒性，曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时给药。^22.大约40％的患者经历了与第一剂曲妥珠单抗的输液反应，其特征在于寒冷，摇晃，发烧和呼吸急促。这通常是短暂的，自动限制，并响应对乙酰氨基酚和支持性护理措施。对于罕见的例外，在第一次输注后不会发生输注反应，因此不需要预防药物。应注意确定观察到的反应是否是由于曲妥珠单抗或伴随的药物，例如紫杉烷，因为后者药物的反应可以随后的输注反应。

4.心脏监测

在化疗开始之前，应考虑与心脏风险因素的妇女的化疗开始，因为有几种省略炭疽素的化疗选择。在开始曲妥珠单抗之前需要LVEF评估，并且在曲妥珠珠替纳布治疗期间每三个月一次。患者患者不应用曲妥珠单抗治疗。每个含有BC癌症协议的曲妥珠单抗（BC癌症化疗方案)包含一种算法，用于指导在LVEF发生变化时继续或中断曲妥珠单抗。对于出现心功能不全症状和体征的患者，建议转诊心脏科，在这些情况下，即使左室射血分数恢复且症状消失，也应谨慎恢复曲妥珠单抗。如果曲妥珠单抗因心脏毒性中断后重启，建议更频繁的LVEF监测，如BC癌症曲妥珠单抗治疗方案所述。

5.激素疗法

激素受体阳性的HER2阳性癌症也应接受上述激素受体阳性癌症的激素治疗。

参考

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6.3.2.4。三阴性乳腺癌

修订于2013年1月18日

三阴性乳腺癌(TNBC)是指ER、PR和HER2表达均为阴性的癌症。ER和PR的Allred得分为3/8的癌症通常被认为从激素治疗中获益最小，通常被视为三阴性癌症。

与激素受体阳性乳腺癌相同阶段相比，三阴性乳腺癌的复发风险更高。^23.除了更不利的自然病史，这些癌症不能从激素治疗或任何确定的辅助靶向治疗中获益。

强烈建议所有T1cN0或更高分期的TNBC患者接受化疗，无论年龄和绝经状态如何。年轻、健康的患者也可能受益于对T1aN0和T1bN0癌症的化疗，尽管绝对益处较小。对于每一位患者，特别是那些体弱多病、上了年纪或患有多种疾病的患者，人们必须始终权衡化疗的益处和潜在的风险。

乳腺肿瘤组建议适合T1cN0或更高期三阴性乳腺癌患者进行4-6个月的蒽环类-紫杉类化疗(BRAJACTG那ubrajactw.那Brajfecd.那Brlaacd.）.方案的选择取决于患者因素、肿瘤分期和临床医生的判断。在选定的老年患者，或小T1c或T1bN0疾病患者中，较短的方案(Brajdc.那BRAJAC)可能是较长时间治疗的可接受的替代方案。

参考

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6.3.2.5 Neoadjuvant Therapy.

2015年10月10月更新

新辅助治疗(NAT)已经在多种环境、肿瘤亚型和多种不同类型的药物中进行了研究。对于某些早期乳腺癌患者，NAT可能被考虑。

在不列颠哥伦比亚省，在早期乳腺癌的患者中，在手术后制造了大多数关于化疗的决定。然而，核心活组织检查中已知的癌症存在某些特征，这些核心是有利于化疗的使用作为癌症的整体管理的一部分。鉴于新辅助化疗的许多随机对照试验包括不符合Labc定义的肿瘤，并且鉴于在化疗开始时没有生存损害，任何患者都可以考虑辅助全身化疗的候选者进行Neoadjuvant Systemic Therapy。对于在存在良好的临床反应存在下，可能能够从计划的粪便切除术治疗乳房保守手术转换到乳房保护手术的患者特别有益。非LABC中NAT的主要缺点是腋窝在NAT之前的临床阴性的情况下，因为它留下了关于区域辐射的需求和益处的不确定性。

如果在核心活检的基础上化疗的需要是不确定的，最好的选择是先进行手术(即小肿瘤，不清楚是否有淋巴结受累，ER+，年龄较大和不太健康的患者)。

进一步描述了NAT的细节以下．

6.3.2.6杂项考虑因素

修订于2013年1月18日

1.系统和局部治疗的顺序

在手术前而不是在手术前，通常优选非局部晚期乳腺癌的化疗，尽管生存和治愈率似乎没有受到此订单的影响。¹手术切除肿瘤和淋巴结提供了最佳的组织病理学信息，在此基础上提出最佳的全身和放射治疗建议。如果根据核心活检和患者特征，有足够的信息建议进行化疗，则可以先进行化疗，即使癌症不是局部晚期。首选化疗的原因包括选择或需要行乳房切除术的患者延迟安排即刻重建；对处于保乳边缘的患者缩小肿瘤大小；参与术前治疗临床试验。如果在手术前进行化疗，临床/放射学可疑的淋巴结应在化疗前进行活检，以帮助规划化疗和手术后的放疗。

2.骨改性剂

没有足够的证据推荐二磷酸盐作为乳腺癌患者的辅助治疗。几项试验表明，对于已经绝经或已绝经的妇女，在辅助治疗中添加唑来膦酸有一定的益处。^2、3然而，对早期双膦酸盐的研究没有显示出任何益处。预计将有来自长期随访的数据和正在进行的试验的确证证据。虽然不是由BC癌症资助的，肿瘤学家可能会根据现有证据推荐间歇性唑来膦酸治疗选定的早期乳腺癌患者3年。

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6.3.2.7乙型肝炎筛选和预防佐剂全身疗法

2005年11月23日发布

建议书

已知HBsAg阳性的患者应从化疗前一周开始接受拉米夫定预防性治疗，剂量为100mg/天，持续到化疗结束后8周。
必须为拉米夫定完成特殊的访问表格，为患者的免赔额做出贡献。这是可提供的：Pharmacare。
关于HBsAg载体状况的基线筛查的决定应考虑患者的危险因素和HBsAg载波率的明显区域变异。
应筛查具有可识别危险因素的患者，用于HBsAg。来自HBsAg患病率低的地区的患者和没有已知风险因素的患者是可选的。
不推荐筛选和使用Lamivudine用于丙型肝炎

HBV的危险因素

人口区Csoutepound亚洲，中国，非洲和因纽特人患者
性活动¨C占美国50％的案件（特别是滥交/卖淫）
经皮(IVDU，共用剃须刀/牙刷，纹身，穿刺，针灸
输血5。器官移植

值得注意的是，在20-30%的病例中没有明确的危险因素(可能漏报)。¹

BC不同地区HBsAg阳性的流行情况

对1215名15-44岁的BC妇女进行产前筛查，年龄标准HBsAg阳性率(主动携带者)为1.4%。²这与加拿大血液服务机构1996-2000年检测的BC和育空地区1.0%的粗率相似。新斯科舍省为0.1%，巴里安大略为0.3%。在35000名BC携带者中存在明显的区域差异。推测的携带者率为:BC内陆0.1%，BC北部0.15%，温哥华岛0.19%，弗雷泽地区0.65%，温哥华沿海1.94%。

HBV评论：HBV是一种部分双链，肝细胞脱乙酰DNA病毒，其通过使用酶DNA聚合酶通过RNA模板复制。

全世界约有3.5亿人被感染。东南亚，中国和非洲的八个人口的八个人口和香港人口的10％是病毒的慢性载体。这些患者是乙型肝炎表面抗原，HBsAg的血清阳性。

生命周期：当成年人感染病毒时，存在2-4周的潜伏期，在此期间，患者没有症状，肝酶正常，因为病毒本身通常不是细胞病变。肝脏炎症和升高的肝脏酶是患者的次级患者发育对感染的肝细胞的抗原的免疫应答，以试图消除病毒。超过95％的受感染的成年人将清除病毒并成为HBsAg阴性，并为HBsAg发育抗体。如果这是不成功的，患者将保持HBsAg阳性，并且是病毒的慢性载体。然而，在世界的地方性部分，大多数感染发生在围产期（垂直传播到新生儿）。与成年人不同，大多数新生儿都不清楚感染，95％成为HBV的慢性无症状载体。

抗体/抗原

HBsAg	乙型肝炎病毒表面抗原;患者感染活跃
抗HBsAg抗体	当病人清除病毒时产生
抗体HBcAg	对HBV核心抗原的抗体;在暴露于病毒的所有患者中仍然是阳性的（无论他们是否清除它）。接种HBV接种疫苗的患者对HBCAG的抗体是阴性的，但对于HBsAg的抗体是阳性的。
HBEAG.	活跃病毒复制的标记

化疗和乙肝病毒

HBsAg阳性的患者在化疗时可以含有肝炎眩光。与基线水平相比，这通常定义为Alt（或Abstute Alt超过100 U / L）增加的≥3x，HBV DNA水平增加（或绝对DNA水平>一百万份/ mL）。肝炎的严重程度为轻度（ALT≤2xuln），中等（ALT 2-5x ULN），或严重（> 5xul）。^4.化疗期间肝炎发作可能导致化疗延迟，永久性停药，甚至死亡。^5.据估计，超过20-40%的HBsAg阳性患者在化疗期间出现HBV耀斑。^4,6,7.

化疗HBsAg阳性患者HBV爆发的危险因素（8）

检测到的HBV DNA OR(比值比)= 8.4;使用类固醇(用于止吐药或CHOP) or = 2.7;淋巴瘤或5.0;乳腺癌OR = 4.2。其他系列提示，男性、HBeAg阳性和化疗前肝酶水平是危险因素。

预防耀斑

拉米夫定是一种干扰HBV复制的核苷类似物。在可检测的HBV DNA患者中，几乎100％将在拉米夫定治疗4-12周后对病毒的暂时性清除。¹然而，这导致持续缓解少于20％。初步研究表明，拉米夫定预防在预防HBsAg阳性淋巴瘤患者中的斑点有效。^9.拉米夫定也已被用来成功治疗化疗患者的已建立的HBV斑点。然而，用拉米夫定一旦患者爆发并不总是成功的，并且已经报道了死亡率。^5.

用香港病例对照系列研究了乳腺癌患者拉米夫定的预防作用。最大的系列仅限于HBsAg阳性的乳腺癌患者在2004年被报道^4.并涉及92名患者。拉米夫定（病例）组接受预防性拉米夫定100mg / d在化疗前一周开始，在化疗结束后继续2个月。对照组没有接受拉米夫定预防。大多数患者在佐剂设置，接受蒽环霉素化疗，也接受了类固醇作为抗催吐方案的一部分。在这个系列中，没有报告死亡。拉米夫定预防将HBV的数量降低了31.1％至6.5％，减少了21.3％至3.2％的化疗的延迟/过早终止数。

第二份报告采用了来自同一位香港研究人员的相同研究设计，包括258名癌症患者，其中81人患有乳腺癌。^6.在这种情况下，控制系列拉米夫定将HBV的数量减少到24.4％至4.6％，并将化疗的延迟/过早终止的数量降低到14.5％至0％。

从这两个报告中，似乎拉米夫定预防会将化疗的HBV斑点的数量降低了30％至5％（24-31％至4C6％）。治疗以防止一个耀斑所需的数量在4和5之间。治疗以避免1次延迟/化疗中断的数量约为6（5.5˚C7.1）。

拉米夫定

预防剂量从化疗前一周开始为100mg/天，持续到化疗结束后8周。拉米夫定是一种昂贵的药物，有30片，大约145美元。大多数扩展的健康计划都覆盖了它，但在患者达到他们的免赔额之前，基本的MSP并不覆盖它。必须填写一份特殊访问表，这样药物才能算作病人的免赔额(见PharmaCare）.

丙型肝炎

丙型肝炎与化疗相关耀斑的明显风险无关。¹⁰拉米夫定不是抑制丙型肝炎的有效方法，因此，筛查丙型肝炎，并使用拉米夫定不被推荐。

建议书

已知HBsAg阳性的患者应从化疗前一周开始接受拉米夫定预防性治疗，剂量为100mg/天，持续到化疗结束后8周。
必须为拉米夫定完成特殊的访问表格，为患者的免赔额做出贡献。这是可用的PharmaCare．
关于HBsAg载体状况的基线筛查的决定应考虑患者的危险因素和HBsAg载波率的明显区域变异。
应筛查具有可识别危险因素的患者，用于HBsAg。来自HBsAg患病率低的地区的患者和没有已知风险因素的患者是可选的。
不推荐筛选和使用Lamivudine用于丙型肝炎

参考

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6.4.0有肌肉但无胸壁固定的I或II期肿瘤

2016年2月更新

外科

将肿瘤固定在下方的肌肉或筋膜并不像以前认为的那样预后不良。如果这些患者有其他可手术的疾病，他们应该被提供切除和扩大手术范围，包括肌肉受累的区域。

放射治疗

由于肌肉受累，这些病人应该在术后接受治疗放射治疗．

佐剂全身治疗

将提供佐剂全身疗法，这些患者被认为具有危险因素的微转移受累（见佐剂全身治疗）.

6.5.0局部晚期乳腺癌（T3N1：任何T4：任何N2N3M0）

局部晚期乳腺癌(LABC)的发病率估计为所有乳腺癌诊断的10%。这些癌症比早期疾病有更高的复发风险^6.．

不同的随机对照试验对LABC的定义各不相同。加拿大关于LABC定义的共识是(泛加拿大共识，本地晚期乳腺癌网络):

患有任何临床N状态的T3或T4肿瘤，
任何大小的肿瘤(T)伴有N2或N3疾病

这与MD Anderson对ii期或III期疾病的定义一致。诊断为LABC的患者分为两类:那些被忽视的寻求医疗关注乳房肿瘤在一段时间内(这些肿瘤通常更懒惰缓慢增长的疾病在数月到数年没有转移的迹象),和那些迅速增长,积极的疾病,谁及时管理和协调护理是关键(见护理路径图）.新辅助治疗，化疗，手术和放疗是所有LABC患者的标准。

与LABC相关的应答率、病理完全应答率和总生存率范围广泛，这取决于潜在的癌症固有亚型（三重阴性和Her2+的pCR率高于管腔a和B亚型）^7.．目前在诊断时还不能常规确定内在亚型，但预测病理完全缓解可能性较高的临床和病理因素是年轻、高级别、基底样或Her2+乳腺癌^8.．

6.6.0炎症乳腺癌

更新时间：2016年2月

炎症性乳腺癌或T4d肿瘤表现为迅速肿胀、发红和皮肤水肿，这常常被误认为是感染，在作出正确诊断前使用抗生素进行治疗。乳房肿块可能明显，也可能不明显，或乳房可能弥漫性累及，但临床检查可看到覆盖的皮肤累及。乳房x线照片可能显示离散性肿块，但通常只有弥漫性密度增加和皮肤增厚。

炎症乳腺癌是临床诊断。正如预期的那样，文献中有很大的争议，关于定义炎症乳腺癌的“真实”临床参数。根据国际专家小组^4.，至少需要以下临床标准：

迅速出现乳房红斑、水肿和/或橘黄色，和/或乳房发热，有或无明显肿块
历史期限不超过6个月
红斑占据至少三分之一的乳房
病理证实为浸润性癌。

其独特的病理表现是肿瘤细胞累及真皮淋巴管，导致皮肤红斑和水肿。活检(核心活检或开放活检)以确定诊断，应包括皮肤，以允许检查真皮淋巴。

这种类型的乳腺癌很少见。来自美国数据集（SEER）的估计表明，美国的发病率为1-5%^5.．虽然自20世纪80年代初自20世纪80年代初以来，该癌症的发病率仍然罕见。

炎症性乳腺癌(IBC)患者应接受化疗和放疗的新辅助治疗，目的是使疾病可手术。

该群体的反应率和整体存活率通常低于其他疾病阶段，报告的病理完全反应从18-40％和5年的OS率范围内，范围从35-55％^4.．更强烈的化疗方案与更高的反应率相关。处理方案概述了以下．由于这种乳腺癌的亚型是侵袭性的，迅速进行，并且与复发/死亡率的高风险有关，建议在IBC患者中尽快开始NAT（见护理图表的途径以下）.

炎症乳腺癌是最具侵略性的乳腺癌形式，中位数生存为18至24个月，尽管模态的良好性综合治疗导致高初始反应。对于这些患者，强烈建议提示对BC癌的初始转诊。

炎症性乳腺癌应像其他无法手术的局部晚期乳腺癌(IIIB和C期)一样，采用新辅助治疗，如下所述。

6.7.0新辅助治疗

更新2017年1月

自20世纪70年代早期，人们就开始研究手术前使用全身和或放射治疗(新辅助治疗或NAT)。使用NAT有几个潜在的优点¹：

允许立即评估肿瘤反应
允许对新的和新的药剂进行评估
允许评估生物标志物的变化与治疗
可能允许早期控制微转移

Wolmark等人2001年的重要里程碑研究(NSABP B-18)表明NAT(伴化疗)是安全的，术前化疗和术后化疗患者的无病生存期(DFS)和总生存期(OS)结果均无差异²．然而，研究表明，对NAT有完全病理反应(pCR)的患者比那些没有通过NAT实现pCR的患者有更好的OS。

从那时起，NAT已经在多种环境、肿瘤亚型和多种不同类型的药物中进行了研究。在某些早期乳腺癌患者中可以考虑NAT，并且是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者的护理标准。

用NAT治疗的患者护理途径的关键步骤是什么？

乳腺癌的新辅助治疗需要外科肿瘤学、内科肿瘤学、放射肿瘤学、护理学、病理学、放射学和文书预约人员之间的协调努力。^3.

谁应该被转介到NAT?

局部晚期乳腺癌(LABC)患者^3,4,5,6,7

LABC通常被认为是任何临床N状态的T3或T4肿瘤或任何肿瘤大小的临床N2或N3疾病，可手术或不可手术。炎症性乳腺癌也包括在这个定义中。

早期乳腺癌（≥2CM）和化疗响应肿瘤标志物（即三重阴性，HER2 +）患者，其将受益于乳房保护外科（BCS）的缩小规模^6.
雌激素受体阳性肿瘤的绝对或相对手术禁忌症（高龄/多种医学共病）（考虑新辅助内分泌治疗）^3.

一般来说，任何需要全身辅助治疗的患者都可以考虑进行新辅助化疗。肿瘤< 2cm、低分级、ER阳性/Her2阴性的患者可能不需要全身化疗，应该首先进行手术。^8.

转介过程

如果患者被外科医生或家庭医生认为患者是NAT的合适候选人，则应将紧急转诊送到BC癌症，表明NAT的咨询请求。
外科医生应在NAT开始前或开始时对患者进行检查，以确定暂定手术计划，并确保组织和/或完成所有必要的活检和成像（如腋窝）以及夹子放置。
应在患者课程早期进行放射肿瘤科医生，因为肿瘤可以在由于NAT引起的初始介绍的大小和体积大小变化。

努

在启动NAT之前，应完成以下测试和程序：^4,6,7.

核心活检上的生物标志物(雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体2 (Her2)
双侧乳房X线照片+/-乳房超声波
准确的肿瘤测量在临床检查-考虑乳腺MRI开始NAT，以评估肿瘤的程度，尤其是如果患者可能是BCS候选人
如果患者是BCS的候选者，或可能考虑将夹子放置在肿瘤中
胸部/腹部加上骨扫描以评估远处转移的成像
检查或影像学上可疑的淋巴结应在进行NAT前进行细针穿刺

NAT期间患者应如何随访?

在每个化疗周期对患者进行临床反应评估，并进行准确的临床测量。
对于评估放射反应没有标准的建议。MRI可以用来评估放射反应和辅助手术计划。^3、9
患者应在NAT手术的中途和最后一个化疗周期之前接受外科医生的检查，以确定最终的手术计划。此外，如果肿瘤对NAT没有反应，则应进行更紧急的评估。
新辅助内分泌治疗的患者可以每月进行评估。^3.

系统治疗

下面的部分概述了系统疗法的选择。响应的癌症应继续计划治疗方案。
如果癌症是ER阳性，应在NAT结束后给予激素治疗(见“系统管理，早期乳腺癌"．
如果癌症是her2阳性，应给予曲妥珠单抗一年，从化疗的非蒽环类药物部分开始。

局部区域治疗

在NAT之后，患者应经过最终的招生治疗，这通常涉及手术和辐射。

在完成Neoadjuvant化疗后，应计划3-4周的手术，以便首先允许充分的免疫和一般恢复。这与在乳腺癌患者NAT的随机对照试验中报告的时间表一致。

外科注意事项-乳房

可以考虑用于适当患者的哺乳术
乳房切除术应考虑对放射治疗，多价疾病，皮肤受累的不完全响应以及NAT后的大肿瘤与乳房尺寸比的患者进行乳房切除术治疗NAT和贫困患者的潜力。^3.4.7
乳房切除术及腋窝淋巴结清扫术是炎症性乳腺癌患者的推荐手术。

手术注意事项-腋下

前N0：

在明确手术管理时NAT后的Sentinel淋巴结活检应完成^3,6,9.

Pre-NAT N +:

目前建议alnd。
NAT后的SLNB在这个患者人口中仍存在争议。在节点阳性患者的NAT后继续调查SLNB，因此，应审查相关文献，并在未来的更新中重新考虑这种做法^9.

放射治疗

在可重症疾病的患者中，佐剂型入疗放疗通常在手术后大约6周开始，以允许节点阳性疾病患者适当的愈合
在患有Neoadjuvant化疗后仍然无法确切的疾病患者，或者患有在化疗上进行的疾病，在治疗过程中提前送出局部放射治疗
在BCS后，应常规推荐N0肿瘤的放射治疗，并在乳房切除术后选择患者
看到“放射治疗关于放射治疗的详细信息

重建

如果计划乳房切除并自体组织重建，一般首选放疗，以减少放疗对重建乳房的负面美容影响。在其他情况下，手术后通常需要放疗。放疗的时机应在放疗肿瘤学和外科团队之间协调。
看到“重建乳房切除术后NAT后乳房重建的特殊考虑

NAT进展或不能手术

NAT后技术上不能手术的肿瘤患者应在化疗后进行放疗，以进一步实现局部降期。如果他们的疾病可以手术，就应该进行适当的手术。

如果在NAT期间肿瘤增大，应改变治疗。在这种情况下，非交叉耐药的化疗药物、补救性放疗或手术都是适当的选择。应该考虑在多学科肿瘤委员会讨论这些病例。肿瘤显示模棱两可的反应可能受益最大的肿瘤委员会多学科审查，以探索提高临床反应的方法。

NAT后残留病

NAT后的病理结果用'P“（例如YPT2N1）的'Y'指定，以反映癌症已经暴露于治疗。一般来说，较少的疾病存在，预后更好，跳跃越好（改善）预后发生了病理完全反应（PCR）。¹⁰与pCR相关的无病生存率和总生存率已在所有生物标志物(三阴性、ER阳性和her2阳性)的癌症中得到证明。¹¹

在临床试验中，病理完全反应的定义各不相同。最严格的定义不允许腋下或乳腺有残留的侵袭性疾病或原位疾病。最不严格的定义只考虑乳腺没有浸润性疾病，允许残留淋巴结转移。对于病理完全反应的定义，加拿大专家的共识是没有证据表明乳腺或腋窝有侵袭性疾病3。这一定义允许残余DCIS，并与NAT临床试验中最常报道的定义一致。

没有数据支持在NAT术后有残留疾病的患者进行额外化疗是有益的。如果可行，可以考虑临床试验方案。激素治疗和曲妥珠单抗应根据护理标准给予。

NAT类型的选项是什么？

化疗

术前化疗(NAT)有以下几个功能:

控制/根除微转移，
加强地方-区域控制
使病人可手术，如果他们表现出无法手术的疾病。

通常，存在偏好化疗方案，其包括蒽环霉素和紫杉烷，同时或顺序乳腺癌化疗的协议，基于与蒽环素仅相比改善结果的证明。¹⁴建议的方案包括Brlaacd和Ubrajactw，但避免蒽环类或紫杉烷或缩写课程，可能对某些患有合作生命性的患者是必要的。如果癌症是HER2 +，应添加曲妥珠单抗（BRLAACDT）。在确定局部疗法之前，通常给予约六个月（8个循环），只要对治疗疾病没有不利的进展。

激素疗法

通过内分泌治疗实现PCR的可能性显着低于化疗。

新辅助内分泌治疗可能是一个适当的选择，患者发现有激素受体阳性疾病和谁不适合化疗。来自加拿大局部晚期乳腺癌治疗共识的加拿大专家建议，对于患有ER+PR+Her2-疾病和多种并存疾病的患者或年龄超过80岁的患者进行内分泌治疗。新辅助激素治疗的持续时间尚未明确，但已有研究使用间隔4-8个月进行。¹²护理的总体目标应与患者讨论，治疗时间应反映这一点(例如，如果目标是治愈的，那么预先定义的时间NAT与内分泌治疗，然后手术;如果护理的目标是控制，那么可能没有预先定义的NAT持续时间)。

在Neoadjuvant设置中已经研究了芳香酶抑制剂和三氧肟。¹³在连续活检研究中，芳族酶抑制剂已经表现出比Tamoxifen的增殖标记物（Ki67）更大。Anastrozole，Exemestane和Letrozole都对扩散指数进行了相似的影响。一项研究表明，与他莫昔芬的letrozole具有更好的临床反应率。¹⁴由于这些原因，芳族酶抑制剂在绝经期妇女中是优选的，尽管Tamoxifen可用于禁忌症或对AIS不耐受的患者。

上述指南可在以下护理路径中概述：

6.7乳房部分图.jpg

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6.8.0招待会再核断

2016年2月更新

局部复发可能随改良根治性乳房切除术或部分乳房切除术。改良根治性乳房切除术后局部复发预后较差，但在进一步局部治疗后，约15%的患者将成为长期幸存者。乳房部分切除术后复发的可能性更大。在这种情况下，患者的生存期与患有新肿瘤的患者的相同。

肿瘤应该仔细评估，因为一些乳房内的“复发”不是复发，而是新的原发性乳腺癌，这可能需要不同的治疗，可能会有不同的预后。(例如，新的肿瘤可能是ER+，而最初的肿瘤可能是ER-)。所有患者都应该进行活检以确认复发性疾病并评估生物标志物状态。

其中一部分患者已经有明显的转移性疾病，应该进行全面的转移性检查。这应该包括对侧乳房x光片、全血细胞计数、肝酶、CA15-3、骨骼扫描和胸部x光片。

患者可能被称为BC癌，从乳房会议上的多学科团体中提到。

改良根治性乳房切除术后局部复发

外科

如果是单发复发，如果可能，建议广泛局部切除。如果复发是在腋窝，且患者以前没有进行过腋窝淋巴结清扫，则应考虑进行腋窝淋巴结清扫。

放射治疗

如果患者没有既往病史放射治疗，则应在切除后的复发部位给予胸壁和淋巴结适当剂量的放射治疗。

化疗

目前在这些情况下，在从未接受过佐剂全身治疗的患者中讨论过化学疗法没有明确的化疗作用。

激素疗法

他莫昔芬已被证明可以延迟复发，但在随机试验中没有显示出统计学上显著的生存改善。如果最初的肿瘤或复发的病变是激素受体阳性或未知，则应考虑适当的激素控制。通常使用芳香化酶抑制剂或他莫昔芬20 mg po，持续5年或更长时间，这取决于患者在初始辅助治疗和绝经期使用哪种激素治疗。对于绝经前的妇女，应该考虑通过手术或放疗来切除卵巢。从辅助治疗和转移治疗中推断，一线芳香化酶抑制剂在疾病进展时间方面优于他莫昔芬，因此是绝经后患者的一线选择。

2)既往乳房部分切除术后局部复发

外科

初次乳房部分切除术后没有接受乳房放疗的患者更有可能经历局部复发。如果这些患者在复发时准备接受放疗，乳房仍有保留的可能，可以进行重复的局部切除，然后对残留的乳房组织进行放疗。对于没有明显转移的患者，如果患者之前有过乳房放疗，通常建议进行乳房切除术。在这两种情况下，治愈率将接近对类似病变进行初次手术的治愈率。应根据患者既往的腋窝手术经历和复发时腋窝的临床状况，酌情进行腋窝手术。

放射治疗

如果乳房/胸壁以前曾接受过放疗，通常不建议再次放疗。如果乳房/胸壁以前没有被照射过，那么应该对乳房/胸壁进行放射治疗。如果复发是在腋窝或锁骨上窝，这些淋巴结区域以前没有接受过放射治疗，那么应该对腋窝和锁骨上淋巴结区域进行根治性放射治疗。

化疗

数据支持使用侵略性的招诊所和系统管理，用于开发乳房患者，胸壁，胸壁或腋窝复发的患者的最高可能性。该环境中的化疗已被证明增加生存和治愈率。^27.化疗的选择取决于患者的因素，之前的治疗，以及从之前的辅助治疗时间过去。

如果复发在腋中，如果鉴定淋巴或血管侵袭，或者如果侵入性肿瘤> 2 CMS +任何等级或> 1cm +级III，则可以考虑佐剂化疗和/或激素治疗，取决于患者的健康状况和年龄，历史的先前佐剂治疗和雌激素受体状态。鼓励前往医疗肿瘤科医生。

6.9.0转移性乳腺癌

修订于2017年11月

6.9.1背景

基于人群的筛查和佐剂治疗的引入是在过去4世纪十年内在西方国家观察到的乳腺癌死亡率下降的重要贡献者。¹尽管有这些进步，但转移性乳腺癌仍然是癌症相关死亡的主要原因之一。大多数患有转移性乳腺癌的妇女在早期乳腺癌的疗效治疗后复发;在初步诊断下具有远处转移的较小比例。男性中乳腺癌明显罕见，但治疗原则与下面描述的原则类似。

6.9.2传播模式

大多数转移性乳腺癌患者都有广泛的疾病，骨骼是最常见的部位。肺、肝和软组织(淋巴结、皮肤)也常累及。脑实质转移在转移性her2+乳腺癌和三阴性(激素受体和her2阴性)乳腺癌的过程中很常见，在ER+癌症中较少。小叶组织癌可扩散到卵巢、腹膜腔和胸膜。

6.9.3预后

转移性乳腺癌是无法治愈的目前可用的治疗方法。中位生存率约为24个月。然而，存活的时间也很长，从极端情况下的几个月到5年或更长的时间。一般来说，在早期乳腺癌诊断到转移性复发之间有较长间隔的患者比那些无疾病间隔较短的患者活得更长。一小部分患者获得了长期疾病控制，存活时间超过10年。生存模式因乳腺癌类型而异:转移性her2+或转移性ER+癌症患者平均存活4至5年，而转移性ER-/her2-(三阴性癌症)患者通常存活一年或更短。

6.9.4多学科管理

病人评估

具有转移性疾病的患者的初步调查应包括：

详细病史，特别注意症状、乳腺癌史和既往治疗。
完成体检和绩效状况的文件。
在可能的情况下以及在诊断不确定的情况下进行组织学确认，并重新评估ER/PR和HER2状态（高达20%的癌症在转移复发时可能改变其ER、PR和/或HER2的表达，从而有可能开辟新的治疗方案）。
血液试验：CBC，肝脏和肾功能，血清钙和肿瘤标志物CA15-3和CEA。
有症状部位的影像学检查和疾病程度评估;胸部/腹部，骨骼扫描。神经系统症状患者的脑成像
PET-CT扫描可能对怀疑有转移性疾病的患者有帮助，但常规成像不能检测疾病。

这对于监测对治疗的反应和确定不良疾病进展以及改变治疗方法的必要性也很有用。

Mulltidisplinary方法

治疗的主要目标是控制与癌症相关的症状，并尽可能提高生存率。转移性乳腺癌的治疗需要多学科的方法(医学、放射、外科、疼痛和症状管理专家以及社会心理支持)。社区家庭护理和姑息支持在疾病的晚期非常重要。有许多在线网站提供一系列资源，从聊天热线到信息和关于乳腺癌患者特殊治疗方法的推荐信。以下是一些有用的链接:

患有转移性乳腺癌患者的生存和生活质量的大多数提高来自于从精心完成的科学严格的临床试验中获得的知识。如果适合乳腺癌的分期和类型，患者应该有机会参加临床试验。

放射治疗

转移性乳腺癌是中度放射敏感的，值得从放射到几种不同类型的转移的症状缓解。放射治疗可以改善转移性乳腺癌患者的生活质量，并可能延长生命:

骨转移性病变
脊髓压迫，与类固醇联合，有或没有手术减压
症状内核或实体肺病变
上腔静脉阻塞
脑转移疾病合并类固醇，无论是否手术
痛苦的笨重或溃疡软组织或胸壁病

对于有限转移性疾病(少转移性疾病)的特定患者，高剂量放疗(立体定向放疗或放射手术)可考虑获得转移性疾病的长期控制。在这种情况下，患者应转介到放射肿瘤学。

外科

姑息性手术有几个明确的适应症。这些检查包括检查可能转移的孤立性病变或新的原发疾病，例如孤立性肺部病变;病理性骨折的治疗;预防即将发生骨折的预防性器械;脊髓受压手术减压和/或用金属棒手术稳定脊柱;手术切除单发和少发性脑转移。手术干预后对骨和脑进行放射治疗通常是必要的。

其他当地治疗

腹水:有症状腹水的患者可以从定期的治疗性穿刺中获益。
胸膜积液:有症状的胸膜积液可通过胸腔穿刺术、胸膜导管或胸膜融合术进行处理。
瘦身疾病是一种糟糕的预后标志，通常是终端活动。然而，一些患者通过鞘内甲氨蝶呤或ARA-C获得中度疾病控制持续时间。高剂量IV.甲氨蝶呤也可以产生暂时的缓解症状，如颅脊髓放射治疗在某些病例。
肠梗阻。由乳腺癌腹膜转移引起的肠梗阻令人难以置信。可以指出具有TPN支持的化疗的试验，提供了明确的期望，当申报无人物时，在没有决议的情况下将撤回TPN。
葡萄膜及眶周软组织转移。这些在乳腺癌中很少见，可以用放射治疗。

系统管理

侵袭性转移性乳腺癌的系统管理是复杂的。目前，侵袭性乳腺癌可以被认为是三个影响全身治疗决策的宽阔实体：激素受体阳性/海2个阴性癌症;HER2阳性癌症（无论激素受体状态如何）;和激素受体阴性和HER2阴性（即三重标记阴性）癌症。在这些实体中的每一个中，治疗建议也受患者年龄和可患者的影响，个人偏好，疾病程度以及癌症的其他组织病理学特征。在每种情况下，患者和医生必须始终权衡治疗，特别是化疗的益处，反对给予它的潜在风险。

激素受体阳性乳腺癌

荷尔蒙治疗通常是转移激素敏感性（ER和/或PR阳性）疾病的首选初始治疗，这是：

局限于非内脏网站，或内脏转移的低负担（很少/没有器官功能障碍，涉及的器官的低量，最小/无症状）和
相对无痛的疾病不太可能在随后的3-4个月迅速进展(例如，1或2个孤立的肺结节或胸壁复发或皮肤受累)

在给定的情况下最佳激素治疗剂的选择应反映出显示患者受益的最佳证据，反应的可能性和相关的副作用。还必须考虑患者是否是预先或绝经后的，它们的共同病态和当前的性能状态，其中疗法疗法或他在佐剂环境中暴露在一起，以及癌症是否在停止后复发或某个时间。患有无病间间隔复发的患者的响应概率最高。对一个激素剂的反应通常预测对其他药剂的反应。除非存在显着毒性，否则应继续进行激素治疗治疗。

对于激素受体阳性的疾病，需要化疗作为初始治疗的患者，可以在化疗结束后采用激素治疗，作为维持较长缓解期的一种手段。

绝经前妇女的激素治疗方案包括:

选择性雌激素受体调节剂：Bravtam.．
LHRH激动剂、双侧卵巢切除或双侧卵巢放射治疗抑制卵巢。
卵巢抑制加他莫昔芬:BRAVLHRHT．双激素抑制可能导致单独的卵巢烧蚀更长的存活率。^2、3
卵巢抑制加芳族酶抑制剂是对他莫昔芬的禁忌症的前进女性的一种选择，并且对于疾病在他莫昔芬后进行的前进妇女。LHRH激动剂和芳香酶抑制剂的组合需要概述批准。
具有更年期诱导的前辈妇女可能受益于相同的治疗方案，这些选项被推荐用于更年期妇女。

绝经后妇女的荷尔蒙治疗选择包括：

非甾体类芳香化酶抑制剂:BRAVLET那布拉万斯
甾体芳香化酶抑制剂：BRAVEXE
类固醇人工智能加依维莫司:目前不是由BC Cancer资助的。
选择性雌激素受体调节剂：Bravtam.．
选择性雌激素受体下调调节剂:富韦斯特:目前尚未得到BC癌症的资助。
偶尔患者在用上述疗法治疗后可能仍有激素敏感性疾病和/或可能有令人兴奋的理由避免化疗。在这种情况下，较老的荷尔蒙治疗如痣（BRAVMEG.)和烯醚酮(布拉沃斯斯特）可以提供一些疾病控制。

Anastrozole和letrozole（BRAVLET那布拉万斯)是绝经后转移性乳腺癌患者首选的一线激素药物，这些患者在辅助治疗后未复发。通过抑制芳香化酶，它们阻止雄激素向雌激素的外周转化，从而大大降低了绝经妇女的循环雌激素水平。他们已经证明在一线和二线转移性激素受体阳性疾病的疗效。^{4、5、6所示}它们不应该按顺序使用，因为它们具有相同的动作机制和非常相似的化学。如果存在无法忍受的副作用，可以考虑Letrozole和Anstrozole之间的开关，因为有时有一个偏好。它们在绝经妇女中没有有效的单一药剂。

Tamoxifen（Bravtam.)是绝经前妇女和服用芳香化酶抑制剂后复发的绝经期患者的良好一线选择。如果之前没有在辅助治疗中使用过它莫西芬，并且在辅助治疗一年内没有复发，它也可以用于二线或三线。

依西美坦(BRAVEXE)是一种不可逆甾体芳香化酶失活剂，在既往使用可逆芳香化酶抑制剂治疗后显示出一些活性^7.如果阿那曲唑或来曲唑的疾病控制持续时间足够长，提示癌症可能继续产生激素反应(一般至少4-6个月)，则可作为二线或三线用药。联合依西美坦和依维莫司暴露后非甾体类AI结果较单独依西美坦更长的疾病控制，并可能是一些患者的选择。^8.目前尚不清楚依维莫司的加入是否延长了患者的生存期，但它确实增加了粘膜炎、腹泻和可能的间质性肺炎的毒性。

富勒斯特语是每月肌肉注射给药的纯抗雌激素。它为非甾体芳香酶抑制剂（第二线加）后，为第一线设置中的Anastrozole提供了对Anstrozole的等效疾病控制。在未提前激素治疗暴露（激素治疗Naive）的患者中可能特别有效。^9、10

激素难治性疾病

在某些时候，所有激素受体阳性的癌症对激素治疗无效，必须考虑化疗。此外，即使在那些被认为保留了激素敏感性的癌症中，如果疾病处于局部晚期(为了更好地控制局部)，影响内脏器官功能，或导致患者出现高度症状，化疗通常是首选。化疗在下面的“激素受体和Her2阴性”章节中描述。

HER2阳性乳腺癌

一线治疗

无论激素受体状态如何，转移性her2+疾病的一线治疗标准是抗her2治疗联合化疗。¹¹由于协同心脏毒性，蒽环类药物不应与曲妥珠单抗联合使用。除非患者过于虚弱或患有禁欲的心脏并发症，紫杉烷联合曲妥珠单抗(BRAVTRAP那布拉夫特拉德那bravtpcarb.)应是治疗的首选^1,12,13化疗药物可在6-8个周期后停用，以减少累积毒性，但曲妥珠单抗应继续使用(Bravtr.）直到疾病进展或抑制毒性。Vinorelbine可以替代患者因疾病，共同发病或高龄（Bravtrvin.）.¹⁴有些患者患有一线治疗的疾病缓解很长。

在单药剂曲妥珠单相期间，如果癌症是激素受体阳性，可以添加激素治疗。

在使用曲妥珠单抗之前，所有患者都应通过MUGA扫描或超声心动图进行基线左心室射血分数评估。对于转移性患者的左心室射血监护没有明确的计划。报告有充血性心肌病症状或表现出充血性心肌病迹象的患者应中断抗her2治疗并进行心脏评估。曲妥珠单抗术后是否能安全恢复取决于停药后心功能恢复的程度。的详细建议Bravtr.协议。

曲妥珠单抗辅助治疗后复发

一小部分接受化疗和曲妥珠单抗治疗的早期乳腺癌患者将经历转移性复发。如前所述，曲妥珠单抗辅助治疗结束后12个月或以上复发的患者应优先采用化疗/曲妥珠单抗联合一线治疗。在完成曲妥珠单抗治疗后6个月内复发的患者可以通过替代不同的抗her2药物(如拉帕替尼)获得更好的疾病控制。目前尚不清楚曲妥珠单抗或拉帕替尼是否能更好地控制曲妥珠单抗完成后6至12个月间复发的疾病。

并发ER +疾病

拒绝化疗的激素受体阳性和HER2 +疾病的患者可以通过单独使用激素治疗来经历一段疾病对照，尽管这通常比与化疗和曲妥珠单抗较短，并且持续时间比在激素受体阳性疾病中观察到HER2负面。¹⁵因此，它不是首选选项。在不能安全给予化疗的情况下，芳香化酶抑制剂和拉帕替尼联合使用可能比单独使用芳香化酶抑制剂提供更长的疾病控制时间。¹⁶这需要提议批准。

二线治疗

在疾病进展时，继续抗her2治疗和增加化疗与最长的疾病控制和维持生活质量相关。选择包括继续使用曲妥珠单抗或转向拉帕替尼，并添加长春瑞滨或卡培他滨(Bravtrvin.那ubravtcap.那UBRAVLCAP）.^14,17,18紫杉烷/曲妥珠单抗联合再治疗可能适用于初期治疗后病情得到长时间控制的患者。经过一段适当的联合治疗后，可以停止化疗药物以减少毒性，而抗her2治疗则继续进行，直到疾病进展。

三线治疗及其他

如果可用的话，随后治疗中的化疗继续抗HER2疗法似乎是有益的。¹⁹在由于疾病进展而需要改变治疗的每一个时间点，考虑是否进行进一步化疗和使用哪种药物时，必须考虑患者以前的治疗、当前的表现状态、疾病的程度、进一步控制疾病的可能性和合并症。可选择如下所述的细胞毒性化疗和激素受体阳性癌症的激素治疗。

脑转移

大多数(40-60%)转移性her2阳性乳腺癌患者在其病程的某个时刻发生脑转移。如果病人报告任何神经症状，即使是轻微的，也应保持较低的脑成像阈值。对于少转移瘤应考虑手术切除或放疗手术，然后进行全脑放疗。进展性脑转移的再治疗采用进一步放疗有时是可行的和有益的，如果疾病在最初放疗后得到较长时间的控制(通常至少10个月)。几种全身药物有一定程度的穿透血脑屏障，并可能加强对乳腺癌脑转移的控制。这些药物包括卡培他滨、拉帕替尼、蒽环类药物和顺铂。虽然其他一些药物已被用于治疗原发性脑肿瘤，但它们控制乳腺癌脑转移的能力一直令人失望。

偶尔，大脑可能是转移复发的第一个也是唯一明显的部位。如果在辅助治疗期间发生孤立性脑转移，应按上述方法进行治疗，并且曲妥珠单抗应无限期地继续使用，因为全身转移的可能性很高。如果在辅助曲妥珠单抗治疗完成后出现孤立性脑转移，患者应在治疗后密切随访。全身化疗和曲妥珠单抗治疗应在最终发现全身转移时开始。

激素受体和HER2阴性（三重阴性）乳腺癌

细胞毒性化疗仍是ER、PR和Her2表达阴性乳腺癌患者的标准护理。激素受体阳性疾病是激素难治或需要化疗的患者，以及her2阳性疾病进展超过现有抗her2治疗/化疗组合的患者，可以使用与三阴性疾病患者相同的原则进行化疗治疗。

有几种化疗药物对乳腺癌有活性，选择时应考虑患者以前的治疗、表现状态、疾病程度和其他合并症。化疗药物的输送没有单一的正确顺序。与激素治疗不同，化疗的治疗指标比较狭窄，需要注意毒性。对于剂量修改应该有一个低阈值，以尽量减少毒性，并建议患者报告副作用。

转移乳腺癌患者化疗的一般适应症：

快速进展的转移性疾病。
威胁转移性疾病。涉及内脏，特别是肝脏。
雌激素受体阴性原发性肿瘤，具有症状转移。
激素受体阳性肿瘤预处理和失败的激素调动。
合理的性能状态(ECOG 0-2)。ECOG-3-4患者不太可能获益，很可能会经历不可接受的毒性。

应在2或3次循环后评估对化疗的反应，无响应患者应进行治疗。在响应患者中，疗法的最佳持续时间因药物和累积毒性而异。通常，6-8个循环的治疗，或治疗超过最佳反应的两个循环提供了最佳的疾病控制。较长的疗法是耐受药物良好且没有进展证据的患者的一种选择。

一般来说，蒽环类、紫杉类和卡培他滨应该被考虑作为一线治疗:

蒽氟胺：蒽环类药物有一个最大安全终生累积剂量，超过该剂量，心脏毒性的风险高得令人无法接受。

单员:BRAVA7
组合:BRAVAC那Bravcaf.

紫杉烷紫杉烷的主要累积毒性限制治疗是周围神经病变。

单员:BRAVDOC那Bravd7.那Bravtax.那BRAVT7.那Bravabr.
组合:BRAVDCAP那BRAVGEMD那BRAVGEMT.

卡培他滨:掌跖红肿是一种累积毒性，可能会限制治疗时间或随着时间的推移需要调整剂量。

单员:Bravcap.
组合:BRAVDCAP

与单药治疗相比，几种化疗组合在反应率和总生存期方面有一定的提高，但通常联合几种药物会导致毒性增加。^20,21,22联合化疗应考虑在年轻的健康患者和患者谁最大的疾病收缩是症状解决的最佳。

其他/后续化疗方案包括:

吉西他滨：吉西他滨的活性是适度的单一代理人。结果组合更好。

单员:BRAVGEM
组合:BRAVGEMP.那BRAVGEMD那BRAVGEMT.

Vinorelbine:BRAVNAV
元组理低剂量口服环磷酰胺和甲氨蝶呤：Bravcmpo.
CMF方案：BRAVCMFPO那Bravcmf.．CMF的经典版本更好BRAVCMFPO）然而，IV版本（Bravcmf.）

在肿瘤反应的程度和持续时间方面，第二和后续的治疗线比一线化疗产生更少的回报结果。毒性可能更大，由于以前的治疗和更先进的疾病状态。在许多情况下，治疗的收益是适度的，但化疗可以缓解症状，因此仍然是一个重要的治疗工具。对于预后状态0-2，预期生存期>3个月，且既往对至少一次转移性疾病化疗有反应的患者，可以安全合理地考虑化疗。

靶向治疗

传统化疗与靶向特异性药物的联合应用引起了人们极大的兴趣。迄今为止，靶向ER受体和her2受体已经导致转移性乳腺癌的最佳生存率和疾病控制效益。

PARP抑制剂可能在BRCA1或2突变的癌症中发挥特殊作用，目前正在三阴性疾病中进行研究。^23.
同时靶向EGFR和ER受体可能导致癌症的癌症较长，但这种方法不优于抗HER2疗法与化疗的组合。¹⁶
在转移性her2+疾病的早期治疗中，联合多种抗her2治疗和化疗似乎可以提供更长的疾病控制时间。^24.
MTOR抑制和ER靶标的组合可以在一些ER +癌症中恢复或延长激素敏感性。
虽然VEGF抑制增强了对某些转移性癌症的化疗实现的疾病控制，但是用这种组合治疗的乳腺癌的合适亚型尚不清楚。^25,26

骨改性剂

对于骨转移性乳腺癌和/或恶性肿瘤高钙血症的女性，应考虑骨修饰药物。患者在使用骨修饰剂前应进行必要的牙科治疗，以减少颌骨骨坏死的风险。

已显示双膦酸盐以减少转移性乳腺癌患者骨骼的骨骼相关事件的发生率。它们降低了病理骨折的速率和时间，姑息性辐射到骨，脊髓压缩，并且需要手术干预，但它们未被证明增加生存。^27.

口服clodronate (BRAVCLOD）静脉静脉的pamidronate（Bravpam.)由BC癌症公司资助用于治疗骨转移。对于高钙血症，推荐静脉注射帕米膦酸，如果高钙血症对帕米膦酸耐药，唑来膦酸作为二线药物。唑来膦酸和地诺单抗(rank配体抑制剂)在减缓骨骼相关事件的发展方面也很活跃。^28、29双膦酸盐治疗的最佳持续时间没有明确定义^30.，但乳腺肿瘤组建议治疗期为2至3年。

急性疼痛综合征

IV Pamidronate在2-4小时内90-120 mg IV，也可以在急性疼痛综合征的情况下提供显着的疼痛缓解。^31.如果可能的话，应随后使用适当剂量的麻醉止痛剂和治疗基础疾病。如果在使用强力镇痛药后，疼痛明显但仅部分缓解，可考虑重复使用帕米膦酸钠。

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6.10。放射治疗

2021年Frbruary更新

6.10.1放射治疗禁忌症

在下列情况下，放射治疗可能相对或绝对禁忌：

怀孕一个新潮
具有重要血管炎的结缔组织疾病（Systemic Lupus红斑，硬皮病等）。所有连接都可能与辐射的使用可能不会被禁用有效组织障碍。
重大公关e型肺病如果扩散能力严重降低
对同一部位进行放疗
速度米Aker在放射治疗领域

6.10.2放疗计划和处方

单纯乳房放疗的放疗计划:

适应症:DCIS或淋巴结阴性(低-中风险)浸润性乳腺癌，接受保乳手术治疗，淋巴结阴性疾病局部复发，以前未接受放疗(RT)的患者。
临床目标体积：对于全乳房RT，整个同侧乳房组织应包括在该领域。如果患者具有高风险特征，则可以包括下腋窝，特别是如果尚未完成腋窝节点解剖。对于外束PBI，建议将肿瘤床加入1cm的CTV膨胀，用于透明边缘（> 2mm）和具有密切或阳性前缘（在皮肤上）和/或后边缘（在Pectoralis Fascia）的情况下的情况不能用进一步的手术呈现阴性。对于升压指示的其他情况，建议使用1.5cm的CTV膨胀的肿瘤床。
剂量:分馏:

标准的全乳房RT处方在15例每日馏分中为40倍。
一些患者可能有资格接受全乳短期放疗(见6.3.1.2节)，在1周内使用26戈瑞，分5次每日服用。
某些患者面临劣质化妆品结果的风险。对于具有非常大的乳房大小的患者，可以考虑扩展分馏，以及具有明显的术后硬化，水肿，红斑，血肿或感染的患者。延长分馏的患者可以在25例每日馏分中考虑50倍，28例每日馏分50.4 GY。
有资格获得部分乳房RT的患者（参见第6.3.1.2节），可以在15分馏分中使用40 Gy的标准外梁放射疗法（EBRT）剂量，在5分馏分中，或用近距离放射治疗种子植入物。
如果使用升压，建议使用额外的10μm或8个级分中的10gy剂量的8种。

技术:对于全乳放疗，通常使用一对切线视野来包围乳房的解剖范围。患者可采取仰卧位或俯卧位。建议采用正计划或反计划切向调强放疗(有时称为多叶准直补偿)来改善剂量均匀性。对于部分乳房放射治疗，使用短切线的EBRT, 3D适形放射治疗，IMRT，或使用粒子植入的近距离放射治疗都可以使用。
整体治疗时间:对于EBRT，患者应每天接受治疗，周一至周五，间隔1至6周，视放射肿瘤学家推荐的治疗。如果使用5次疗程，建议每次间隔不超过3天。乳房近距离放射治疗是一种为期一天的门诊手术。
提升技术：可以通过在手术时或术后血清瘤的夹子存在下夹子的夹子的存在来引导升压的位置，如RT计划CT扫描。可以用直接电子场或共形/迷你切线光子场处理升压。

乳房/胸壁+节点放射治疗的放射治疗计划：

适应症：患有节点阳性或高风险的节点阴性侵入性乳腺癌的患者
临床靶体积：全胸壁或同侧乳腺及局部淋巴结。区域淋巴结体积应包括锁骨上和喙突内侧的腋窝3级淋巴结。如果腋下脂肪中有体积较大或N2-3疾病或明显的结外扩散，则应包括喙突外侧的腋窝内容物。治疗锁骨上或腋窝淋巴结时，应考虑治疗同侧内乳链（IMC）淋巴结区，包括前三个肋间隙，对于内象限或中央肿瘤的患者也应考虑。研究表明区域放疗对生存率的影响一直包括IMC淋巴结区域。这样做会增加治疗的肺容量，对于左侧乳腺癌，心脏暴露．
剂量:分馏:

全乳标准剂量为15次每日40Gy，胸壁剂量为15次每日40Gy，节点剂量为37.5- 40Gy /15次。
在乳房保守手术后，应考虑乳房大小非常大的患者的延长分级，以及具有明显的术后硬化，水肿，红斑，血肿或感染的患者。推荐的延长分馏剂量：50倍的25例，或50.4GY在28例每日级分中到乳腺癌和45μm，在25个级分中到Suprachucarular Nodal区域。
在乳房切除术后，术后术后感染的患者非常大的胸壁分离，也可以考虑延长的分馏。推荐的扩展分馏剂量：50Gy在25例中，在28例每日馏分中为50.4 Gy到胸壁，25级分数中的45米，到Supraviclular Nodal Nodal区域。
对于那些关闭或积极利润率post-mastectomy,胸壁更高剂量(例如在16个分数42.5 Gy)可能被使用,或增加剂量的10 Gy 4或5分数或16 Gy 8分数可能认为,如果解剖区域需要增加剂量可以准确地划定。
对于切缘接近或阳性的保乳手术后患者，或年龄较轻的患者，如上述T1T2 N0“保乳手术后”部分所述，建议进行补充刺激。

技术:通常使用单等中心4野技术来覆盖乳腺/胸壁的解剖范围和区域淋巴结。建议采用正计划或反计划切向调强放疗(有时称为多叶准直器补偿)来改善剂量均匀性。除了节点域外，还可以使用修改范围的切线对来包含IMC节点。特殊技术，如多场调强放疗和深吸气屏气技术可能是必要的，以减少剂量对某些患者的正常组织。
总体治疗时间：患者应每天治疗，周一至周五，间隔3至6周。
bcs后的Boost技术:Boost的位置可以通过手术时放置的夹或rt -计划CT扫描上的术后血清瘤轮廓来引导。可以用直接电子场或共形/迷你切线光子场处理升压。

6.10.3放射治疗的副作用

更新时间：2021年2月

为了达到治疗目的，辅助放射治疗的副作用与放射组织的体积成正比。由于放射治疗(全身放射除外)本质上是一种局部治疗，副作用也取决于放射的解剖位置。副作用的严重程度与辐射的剂量和时间直接相关。

皮肤-轻度至中度红斑通常在治疗过程中发展，但对于乳腺放射治疗的5分疗程，预计在放射治疗完成后会发生皮肤反应。治疗后，皮肤反应可持续8至14天，之后会迅速消退。干脱皮或湿脱皮可能发生在腋下或乳下皱襞，尤其是大胸妇女。通常，在放射治疗领域内，皮肤或软组织的外观或质地可能会出现晚期改变，例如色素沉着过度（晒黑的外观）、毛细血管扩张或纤维化。对于急性皮肤反应，我们建议患者定期在受照部位使用水性润肤霜。类固醇霜可以用在反应特别痒，但没有潮湿脱皮的小区域。盐水浸泡可用于潮湿脱皮区域。阅读更多关于辐射皮肤反应的护理在这里．
食管炎- 正在进行节点放疗的患者可能会经历轻度食管炎，通常由患者描述为轻度吞咽或喉咙肿块的感觉。偶尔需要症状浮雕。
疲劳-在最初的一到两周治疗后，可能会出现不同程度的全身疲劳，并持续几个月。事故原因尚不清楚。适当休息，减少压力，做适度的运动(例如每天步行)也可以改善疲劳。
肺-在接受乳房/胸壁/淋巴结放射治疗的患者中，肺的某些部分总是受到辐射。在“纯乳腺”切线对技术中，肺的放射量最少，而结节区放射量最大。亚急性肺炎并不常见。亚急性肺炎患者在放疗结束后6周至6个月通常表现为干咳或呼吸短促，通常伴有放射学变化。有症状的患者可能需要类固醇治疗(强的松每天30-50毫克，持续两周，然后在接下来的几周慢慢减少)。晚期放射纤维化的改变是常见的，但症状是罕见的。
心- 目前技术的症状心脏毒性是罕见的，但患者治疗左侧区域辐射，尤其是使用较旧技术治疗的患者，具有略微增加的冠状动脉疾病的风险。还存在急性或亚脑外膜炎的风险。
肌肉骨骼- 偶尔，放疗可能会导致乳房/胸壁或肩部轻度疼痛或不适。乳房/胸壁的放射疗法与肋骨骨折的1％有关。放射疗法对腋窝增加了同侧臂中淋巴水肿的风险。还存在一个非常小的肱骨细胞病风险是放射疗法到腋窝。
第二恶性肿瘤- 放射治疗后第二恶性肿瘤的风险很小。这些肿瘤通常是软组织肉瘤或肺癌，通常会在放射治疗后7-10年发生。
辐射回忆-辐射召回是一种罕见的现象，患者接受了放射治疗，随后需要某些类型的化疗(例如阿霉素)，可能会“召回”辐射反应

6.11。特殊情况下

6.11.1妊娠期乳腺癌

2004年11月更新

由于乳腺癌是最常见的肿瘤发生在妇女在生殖年，乳腺癌在怀孕确实发生和提出特殊的管理问题。幸运的是，这是比较不寻常的，每一个案例都应根据其本身的优点提交多学科会议审议。评估单个患者的治愈潜力是极其重要的。需要评估患者和胎儿的健康状况。

新的可疑局部乳房肿块应进行乳房x线摄影和超声检查。如果有必要，应进行核心活检。乳房x线摄影可以利用腹部和盆腔遮挡进行。由于需要钆，乳房MRI不能进行。如果有转移的迹象，应考虑胎儿保护胸片，超声评估肝脏病变，胸部和腰椎MRI非对比。

1)第一阶段或第二阶段

前十二周

手术可以在怀孕期间安全地进行。然而，可以考虑治疗性堕胎以允许及时治疗，并且应以个人考虑。在这种情况下，恶性肿瘤的治疗将在非怀孕状态下进行。继续怀孕的患者通常接受乳房切除术。如果放射疗法可以安全地推迟到会后期间，乳房保守疗法是可能的。腋生分期应按照非孕州的建议进行（见下文）。

在怀孕期间，不应给出佐剂放射疗法。在这种情况下，在这种情况下给出了AC Chemo的化疗，但如果可能的话，避免了，除非预扣化化疗的风险超过了胎儿的风险。推荐建议评估婴儿交付后进一步治疗的需求。

12到28周

在这种间隔期间，可以在不终止怀孕的情况下通过手术进行充分治疗乳腺癌。患者可能发生乳房保守手术或乳房切除术。应进行腋窝分期。（见下文）。妊娠期间佐剂放射治疗是禁忌的。应根据肿瘤的病理估算复发的风险。如果复发风险高，则可以给出佐剂化疗。环磷酰胺和多柔比星与或没有5-氟尿嘧啶是怀孕期间的优选组合。应该避免同步比素和紫杉烷。在第一和第二三胞胎中的他莫昔芬暴露可能与泌尿生殖异常相关，因此应该避免。 Referral of these patients for assessment is recommended.

二十八周术语

应该评估胎儿的成熟度。应考虑在产科建议表明胎儿可以存活时立即进行引产。应进行手术治疗(保乳手术或乳房切除术+/-腋窝分期，见下文)。胎儿一娩出，患者就应接受非妊娠状态的额外治疗。化疗可以在怀孕期间进行(见上文)，但在大多数情况下会推迟到分娩后。

妊娠的腋窝分期

放射性标记的锝胶体在妊娠中似乎是安全的，前哨淋巴结活检可以使用锝-99避免使用蓝色染料。然而，乳房淋巴引流在妊娠期可能会发生改变，SLNB的敏感性和特异性尚未确定。安全数据来源于有限的病例报告和系列。因此，没有足够的数据对其在怀孕期间的使用提出强有力的建议，应该在个别的基础上进行讨论。

哺乳期

当泌乳过程中出现癌时，应终止哺乳期和治疗适合治疗恶性肿瘤的治疗。

2）局部晚期或炎症性乳腺癌

疾病晚期的患者提出了一个特殊的问题。在怀孕的最初几周，必须考虑终止妊娠。如果病人是在妊娠中期，仍然希望能生出一个活的孩子，那么可以考虑用最不可能伤害胎儿的药物进行化疗(见上文)。介绍推荐给BC癌症。除非在特殊情况下，放射疗法是对抗的。

6.11.2雄性乳腺癌

更新时间：2016年2月

男性乳腺癌罕见罕见，约占所有乳腺癌的百分之一。母乳腺癌的调查与女性患者的患者相同，包括乳房X线摄影作为初步调查。

因为雄性乳腺很小，常规切除术。男性腋下分期的建议仍然与女性患者的持续相同。肿瘤特征和激素受体状态的病理评估与女性相同。可以在多学科会议上讨论局部切除（即Lumpectomy）的局部切除（即Lumpeccomy）。乳房乳房辐射后的适应症是相同为女性(即T3/T4或淋巴结阳性疾病)。

没有一系列男性患者，这在佐剂全身治疗方面已经充分研究。然而，经验表明，雄性和女性乳腺癌的临床行为非常相似。因此，佐剂激素或化学治疗建议是相同的，阶段的阶段，至于同龄的女性。芳族酶抑制剂和氟斯特的作用尚未建立在雄性中。睾丸切除术或LHRH可以在转移设定中的毒素逐渐下提供反应。

6.1.3乳腺癌的少妇的考虑因素

年轻女性（不到40岁）的乳腺癌需要额外考虑该患者人口的特定问题。强烈建议使用多学科护理。

一般来说，与40岁以上的女性相比，整体治疗在手术选择和辅助治疗建议方面不应存在显著差异。值得注意的是，新辅助内分泌治疗通常不建议年轻妇女和芳香化酶抑制剂不建议在绝经前妇女。

具体注意事项:

妊娠相关的乳腺癌

a.参见具体章节

保持生育能力

a.所有被诊断患有乳腺癌并希望将来有孩子的年轻女性在开始任何治疗前都应该咨询生育专家
b.保存生育力的办法包括:

一。化疗期间促性腺激素释放激素类似物
II。卵母细胞/胚胎冷冻保存
III。卵巢组织冻结

乳腺癌后怀孕

在尝试怀孕之前，妇女应该完成建议的治疗时间
湾应讨论过早治疗因停止治疗而复发的风险，并称重患者对儿童的渴望和延迟怀孕的风险。
C应建议在化疗和/或内分泌治疗后进行无治疗间隔，以便在怀孕前从系统中排除潜在的有害因素。如果患者计划怀孕，应尽早与医生沟通，以便制定协调的计划。
d.这个问题在7.2.5节有更详细的讨论(链接到本节)

治疗前、治疗中和治疗后采取避孕措施

一种。在患有乳腺癌的所有少妇的治疗过程中强烈推荐避孕，因为孕制妇女可能仍然是肥沃的，并且怀孕通常是辅助治疗的禁忌症。

手术及辅助治疗对泌乳及母乳喂养的影响

a.治疗后仍可完成母乳喂养
乳房经过手术和放射治疗后，乳产量可能会减少。应鼓励从相反的乳房喂养。双侧乳房切除术后不能进行母乳喂养。
C。在母乳喂养期间，妇女应脱离任何化疗或内分泌药物。

乳房再造的渴望

a.在接受乳房切除术的年轻女性中，选择乳房重建的比例较高。建议转诊到整形外科医生，无论是立即或延迟重建。

辅助疗法对地址的副作用：

一种。预成熟绝经
B淋巴水肿
c。骨骼健康
d.性功能和身份
e。认知障碍

遗传学

大多数患有乳腺癌的年轻女性都有资格接受基因咨询和随后的基因检测。推荐推荐。

社会心理支持

一种。由于无法工作，在金融支持方面可能需要额外的支持，建议与配偶和儿童和儿童和社区支持的关系咨询。推荐给辅导员或支持小组的转诊。

临床试验研究

越来越多的针对年轻女性乳腺癌患者的研究正在完成。应该尝试对患者进行适当的试验或研究

参考

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6.11.5老年人管理层的考虑

6.11.4年龄较大的患者

管理年龄较大的患者时还有其他考虑因素。许多年长的患者有可变性，可从外科手术或系统治疗中增加其风险，并且可能对放射治疗具有禁忌症。由于这些因素，老年患者不太可能为乳腺癌提供标准治疗，这可能会对生存产生负面影响。¹

随机试验辅助放射治疗在老年妇女乳房肿瘤切除术后的第一阶段(T1N0M0), ER +经历5年他莫昔芬的乳腺癌已经表明,放疗与相同的相对减少局部复发在年轻女性中,局部复发的风险减少2/3,¾。然而，在这一人群中，基线局部复发风险显著降低，例如10年的6-10%，导致绝对获益更低。在这个队列中，对于患极低风险肿瘤的女性，保留乳房手术和激素治疗是可行的，不需要辅助放疗选项可能有类似的存活率。^{2、3、4、5}

许多随机化疗研究排除了老年患者，这使得难以推断这种队列中的益处。鉴于老年患者可能无法耐受化疗以及较年轻的患者由于有限的骨髓储备和合并症，必须仔细考虑来称量化疗的风险和益处。荷尔蒙治疗通常在这一群组中提供出色的结果。

鼓励对这些患者的管理进行多学科讨论。

参考

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6.11.5异常组织学

乳房佩吉特病

乳房Paget病的管理被讨论第6.2节“原位疾病”．In summary, women with Paget’s disease of the nipple-areolar complex should be thoroughly investigated as the majority of patients have an associated in situ or invasive breast cancer that is managed in accordance to the in situ/invasive breast cancer component, as well as therapy directed for the treatment of Paget disease.

侵袭性乳腺癌的变异

侵入性乳腺癌有许多病理变异，如上所述对更常见的侵入性导管或小叶乳腺癌（没有另外指定）的方式对待相同的方式。

管状、黏液状(胶体)、筛状和髓状癌都是浸润性导管癌的变体，通常预后较好。微乳头状癌的侵袭性更强，更常伴有腋窝淋巴结转移。与更常见的浸润性导管癌NOS一样，出现上述任何一种病理的患者都应首先进行手术治疗，并进行如上所述的适当的淋巴结分期和辅助治疗。

化生的肿瘤

细胞塑料肿瘤是由一种以上组织学，特别是高级侵入性导管腺癌的肿瘤组成，特别是高级侵入性导管腺癌加上SARCACOSOUS和/或非腺上皮组分（例如鳞状细胞癌）。这些肿瘤可以通过淋巴系统转移，因此需要腋生取样（例如，与哨兵节点活组织检查）。这些肿瘤通常是雌激素和孕酮受体阴性和Her-2-Neu阴性，并且似乎比常见的侵入性导管癌更具侵略性。它们可能不会响应和典型的侵入性导管癌以标准佐剂治疗。尽管如此，应使用腋窝分期，加上辅助辐射和全身治疗的患者用乳房切除术或乳房保守手术进行管理，如上所述，如上所述，对于更常见的侵入性导管癌，NOS。

乳腺叶状肿瘤（叶状囊肉瘤）

2017年2月更新

这些不常见的乳腺肉瘤是由间质细胞引起的。在临床和影像学上，它们可能表现为与纤维腺瘤非常相似，尽管病变的大尺寸和快速发展或增长应引起临床怀疑。组织学上可分为良性、交界性和恶性。腺癌可能共存，因此建议对这些肿瘤进行病理检查。如果纤维腺瘤是“复发性”，应怀疑是叶状肿瘤。

叶状肿瘤的治疗以手术切除为主。^1,2,3,4.标本应涂墨，因此可以评估它们的边缘被肿瘤参与。如果病变在乳房深处，切除必须包括筋膜。NCCN目前建议采用手术程序，目的是获得1厘米的余量。

最近的研究^4,5,6,7.在恶性、交界性和良性肿瘤中，边界较近和边界较清楚的肿瘤之间几乎没有差异，在审查省级数据时也发现了这一点。^8.近期研究提示复发率增加的因素包括肿瘤的墨边、肿瘤的大小、肿瘤的分级、间质过度生长、浸润边界、异源肉瘤分化、恶性上皮转化和有丝分裂增多。4、5、6、7、8所有这些因素都应该被考虑在评估足够的边际。病理回顾和推荐对BC癌症可能有所帮助。

由于淋巴结转移稀有，因此在没有腺癌元素的情况下，不建议使用腋窝节点解剖。局部复发可能预测甚至在患者中患有“良性”疾病的患者的转移。虽然可能发生骨骼和肝脏受累，但是转移通常是肺部。

对于组织学较激进的患者，可以给予放射治疗以提高局部控制率。目前还不清楚化疗在辅助治疗中的作用。

参考

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Rodrigues MF, Truong PT, McKevitt EC, Weir LM, Knowling MA, Wai ES。乳腺叶状肿瘤:不列颠哥伦比亚癌症机构的经验机会。出版，癌症放射治疗

7.生存护理

7.1的后续治疗
7.2其他后处理问题

7.1的后续治疗

2015年10月10月更新

对接受过乳腺癌治疗的患者的随访有四个主要目标：

复发的局部、局部或远处复发的检测
筛查新的乳腺癌
加强激素治疗的依从性（如适用）
监测和治疗治疗的晚期或残留副作用

所有6个月的医生都应该看到经过乳腺癌治疗治疗的患者，直到5年诊断，然后每年为仔细的历史和体检，包括检查头部，颈部和腋窝，乳房的节点区域，乳房/胸壁，心脏，肺，脊柱和腹部。¹残留乳房组织的患者应该每年进行一次诊断性乳房x光检查，以便及早发现任何后续的新同侧或对侧乳腺癌或复发。

1.检测复发

定期的病史和体检加上每年一次的乳房x光检查应该有助于早期发现局部、局部或远处转移。除了定期随访外，如果患者出现无法解释的、新的、持续的症状，我们鼓励他们在定期就诊之间寻求医疗照顾。在无相关体征或症状的情况下，除每年一次的乳房x光检查外，建议不要进行实验室或影像学检查来监测复发情况。通过定期检查发现无症状转移并没有显示能提高生存或生活质量。²相反，临床医生应保持低门槛，以便及时调查任何新的符号或症状，即使乳腺癌复发的可能性低。已经向其初级保健医生排出的患者可以/应在担忧或确认复发时转回其肿瘤科医生。

三阴性癌的复发最常发生在诊断后的前5年，约7年达到稳定期。激素受体乳腺癌持续复发的时间，超过10年。激素受体阴性的Her2阳性癌症似乎有类似于三阴性癌症的复发模式，激素受体阳性的癌症表现更像Her2阴性激素受体阳性的癌症。

复发的位置

有选择性的复发有可能通过适当的治疗被治愈。这些包括:

乳房中的局部复发，以前通过部分乳房切除术和腋窝节点分布[有或没有放射治疗]。
乳房切除术后，胸壁上的胸壁（且偶尔在区域节点中）局部复发。
有限的区域复发，特别是可切除的和以前没有淋巴结放疗的历史
her2+乳腺癌辅助治疗后的孤立性或少性脑转移。

理想情况下，应由多学科团队评估这些类型的复发患者，以确定可固化性和计划整体管理。如果想到是可治愈的，患者应该用手术切除和放射治疗（如适用）治疗治疗意图。最近的一项研究表明，局部和区域复发局部管理后的化疗可能会改善整体存活率和治愈率。^3.

最常见的远处转移部位是骨、脑、肝或肺。这些通常是可治疗的，但不能治愈。积极的局部治疗可以提高转移负担有限的特定病例的长期生存率。由多学科团队（包括姑息治疗团队）进行初步评估和管理是转移性疾病患者的理想选择。

2.对侧乳腺癌筛查

新的原发恶性肿瘤发生在对侧乳房每年约0.5%至1%。平均50岁的女性，一旦患过一次乳腺癌，在接下来的25年里，患第二对侧乳腺癌(浸润性或DCIS)的风险约为10-15%。^4.辅助激素疗法降低这种风险．

如果没有进行双侧乳房切除术或卵巢切除术，已确诊BRCA2和BRCA1基因突变和既往患过乳腺癌的女性在25年的时间里，再次患乳腺癌的风险分别为35%和45%。^5.他们患卵巢癌的风险也在增加。有BRCA1和/或2基因突变的女性应该是被称为高风险遗传性癌症乳腺癌筛查监测程序，每年MRI释放每六个月乳房X线摄影。

3.激素治疗依从性

患有激素治疗的患者通常建议在初始治疗后5-10年服用激素治疗。即使患者不需要支付药物，许多基于人群的研究报告报告了早期乳腺癌后的激素治疗差。^6.缺乏坚持与较差的生存率相关。^6.医生应该在每次拜访乳腺癌患者时，利用这个机会询问患者是否坚持激素治疗，并探讨不遵守激素治疗的原因。应提醒患者坚持治疗在降低复发和对侧新疾病风险方面的益处。当副作用阻碍坚持治疗时，应探索减少副作用的方法。

4.长期副作用

长期的副作用可能发生作为任何部分的管理乳腺癌。危及生命的晚期副作用极其罕见，但许多乳腺癌幸存者经历的副作用可以显著影响他们的生活质量，在短期和长期。这些副作用的类型和严重程度部分取决于所给予的治疗的类型。

许多晚期或慢性副作用可能来自化疗，包括早期绝经、骨丢失、慢性神经病变、认知改变、充血性心肌病和继发性白血病。由于手术和放疗的结果，患者可能会经历长期间歇的乳房或胸壁疼痛、肩痛和活动范围缩小、淋巴水肿、肺纤维化、肋骨骨折、放疗区第二恶性肿瘤和胸壁/腋窝感觉迟钝。激素治疗可导致潮热、阴道干燥或萎缩、抑郁、绝经后骨丢失、关节疼痛和高脂血症。

检测这些副作用可能存在很大的价值，因为如果特别有症状，有些可能会对治疗干预措施。讨论管理更年期的症状,淋巴牛，和骨质疏松症如下所述。

参考

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Hershman DL，Shao T，Kushi LH，等。早期的停药和不遵守佐剂激素治疗与乳腺癌患者的死亡率增加有关。乳腺癌res治疗2011;126：529-537
研究表明，早期乳腺癌患者接受阿那曲唑初始辅助治疗的效果显著。肿瘤学杂志2008;26：556-562

7.2其他后处理问题

7.2.1第二癌症

除了公认的患有对侧乳腺癌的风险的风险外，如果用放射治疗，结肠癌，癌的癌癌，癌的患者患有乳腺癌的患者患有乳腺/胸壁肉瘤的风险统计学增加子宫内膜，卵巢癌。家庭医生应了解乳腺癌患者随访中的这些可能性，并应在年度历史中询问相应的迹象或症状。

7.2.2避孕

理想情况下，接受过乳腺癌治疗的患者应该避免使用包括激素调节在内的避孕方法。如果有乳腺癌病史的患者需要避孕，那么可以考虑输卵管结扎术。其他选择包括非激素避孕，如屏障技术或宫内节育器。

7.2.3乳腺癌诊断后激素替代治疗

乳腺癌乳腺癌组已经就乳腺癌诊断后使用激素替代疗法(HRT)进行了一些讨论。传统的观点认为，任何有个人病史的患者使用激素都是禁忌的。这是基于原发性乳腺癌的流行病学研究，该研究报告称，接受长期雌激素替代治疗的绝经后妇女乳腺癌发病率增加。¹同时，最近的一项研究证实，孕酮和雌激素联合应用的激素替代疗法也与乳腺癌的发病风险增加有关。²

没有直接证据表明雌激素会导致既往有癌症史的女性复发，但有证据表明，有乳腺癌史的女性在接受他莫昔芬治疗或卵巢切除术后复发率降低。担心会造成伤害和导致不可治愈的乳腺癌复发，限制了雌激素替代疗法在这些妇女中的使用。然而，我们看到越来越多的年轻女性在接受辅助化疗后，出现了早期乳腺癌和相对较好的预后。同时，通过乳房x光检查，我们发现大量老年妇女患有可治愈的乳腺癌。

此时，在诊断乳腺癌后，没有良好的信息有关给予激素替代疗法给女性的风险。文献中有许多系列报告，这与学习太小而且具有很短的随访。^{3、4、5、6所示}虽然计划对有乳腺癌病史的女性进行大规模随机研究，以评估激素替代疗法的风险和益处，但这些数据在许多年内都无法获得。

在没有安全性证据的情况下，我们的一般政策是对既往有任何乳腺恶性肿瘤病史的女性不进行有害的激素替代治疗，如果有其他治疗方案可以导致类似的结果。尽管有证据表明HRT可以改善骨骼健康，但对心脏健康的影响存在矛盾证据，但通常还有其他的治疗方法和生活方式的改变也可以受益，应该作为有乳腺癌病史的女性的首选。

无激素疗法

热冲洗：热冲洗在化疗停止后的前几个月或激素治疗开始后可能特别明显。这些热冲洗可能随着时间的推移而降低，并且患者至少最初可能考虑避免其他治疗。避免热冲洗的触发器可能会有所帮助，包括避免咖啡因（咖啡或茶），巧克力，酒精，可乐，压力，天气炎热。已被证明对某些女性有效的药物包括venlafaxine（Effexor）（最低有效剂量为37.5mg /天），Clonidine（Dixarit）（0.05mg）和加巴亨坦（Neurontin）（900mg /天）。
阴道刺激/性交困难:非激素的水溶性保湿剂或润滑剂直接应用于阴道(如雷普兰阴道栓剂，或阴道口，和/或阴茎，如KY果冻，可改善日常刺激或性交困难)。
心脏病:对于激素替代和预防心脏病的作用存在争议。通过饮食和运动保持适当的体重，避免吸烟，控制高血压和胆固醇可能是主要的好处。

在非乳腺癌疾病的健康风险更大的情况下，没有其他选择，应该清楚地了解情况，并且个人决定使用HRT可能是合适的。同样，如果有症状有严重干扰女性的生活质量（即麻烦的热闪烁，阴道干燥，阴道萎缩，疑难解决，睡眠紊乱，抑郁症），并且没有其他治疗选择，可以考虑HRT。对于阴道抱怨，可以考虑使用尽可能低的局部雌激素。在所有情况下，女性必须完全了解我们缺乏明确信息的风险，福利和领域，以及使用HRT监测和有限的持续时间。

HRT在BRCA1或BRCA2中具有已知遗传突变的女性的作用导致乳腺癌或卵巢癌的风险增加也是未知的。有证据表明口腔避孕药可能具有减少卵巢癌发病率的价值。^7.目前尚不清楚口服避孕药或激素替代疗法是否会影响BRCA1或BRCA2突变携带者的乳腺癌发病率。BRCA1或BRCA2突变的妇女应通过遗传性癌症计划讨论这些问题。

总之，激素替代疗法在有乳腺癌病史的女性中的作用尚不清楚。如果有其他疗法的选择，他们应该使用。未来几年，研究可能会给我们提供新的见解。如果有病人需要进一步的评估，请咨询他们的肿瘤医生。如果使用激素替代疗法，建议使用最低剂量的雌激素来缓解症状，仔细监测患者，并考虑短期使用，直到有长期数据。

参考

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Schirer C，Lubin J，Troisi R等人。绝经雌激素和雌激素 - 孕激素替代治疗和乳腺癌风险。Jama 2000;283：485-491。
Powles TJ, Hickish T, Casey S;乳腺癌后的激素替代。《柳叶刀》:1993;342: 60 - 61。
Stoll Ba。乳腺癌治疗妇女的激素替代疗法。J95 eur J癌症;25：1909-1913。
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Narod SA, Risch H, Moslehi R等研究口服避孕药与遗传性卵巢癌的风险。NEJM 1998;339: 424 - 427.

7.2.4预防女性骨质疏松症患者指南

2011年3月9日修订

绝经后妇女的骨质疏松症风险增加。同样，这种风险可以进一步增加家族史，吸烟，饮食，早期更年期，化疗，长期皮质类固醇和一些雌激素的荷尔蒙治疗。

以下指南提供给患者，以减少治疗期间和治疗后骨丢失的风险。如果患者在治疗开始时的骨密度扫描表明她或他患骨质疏松症的风险增加，药物如双膦酸盐(例如:应该考虑阿仑膦酸钠(福善美®)。此外，应向患者提供以下关于管理/预防骨质疏松症的指导方针，包括钙和维生素D的最佳摄入量，鼓励负重运动，避免过量的咖啡因和盐，以及戒烟。

钙和维生素D.

钙和维生素D对于强骨骼至关重要。每日剂量是您从食物来源和补充中消耗的总和。钙的推荐每日摄入量为1200毫克。在所有女性中，建议为骨骼健康和预防癌症的每日补充维生素D.

食物来源钙

食物来源	部分大小	钙（Mg）
奶酪(瑞士)	50克(2盎司)	440.
奶酪(切达干酪/马苏里拉奶酪)	50克(2盎司)	390.
牛奶(脱脂，1%或2% MF或全乳)	250毫克（1杯）	300
酪乳或巧克力牛奶	250毫升（1杯）	300
酸奶、纯	175毫升(3/4杯)	300
奶粉，干燥	45毫升(3汤匙)	280.
强化饮料(大豆、大米、橙汁)	250毫升（1杯）	300
赤糖糊	15毫升(1汤匙)	180.
帕尔马干酪	15毫升(1汤匙)	90
沙丁鱼，带有食用骨骼	24毫克	90
白软干酪，2% MF	125毫升（1/2杯）	80
无花果，干燥，未煮过	3.	80
橙色,生	1中等	50.
西兰花，冷冻，煮沸，排水	250毫升（1杯）	50.

改编自美国饮食协会等人2000年出版的《临床饮食手册》第6版(p.746-747)。

所有来源的钙摄入量每天不应超过2000毫克。

维生素D的食物来源

食物来源	部分大小	维生素D (IU)
鱼，鲱鱼	100克（3盎司）	900
鱼，鲭鱼或三文鱼	100克（3盎司）	650
鱼，沙丁鱼或金枪鱼	100克（3盎司）	250
牛奶或大豆饮料，强化	250毫升（1杯）	90
人造黄油,强化	5毫升(1茶匙)	55.
蛋	1大	25.

改编自美国饮食协会等人2000年出版的《临床饮食手册》第6版(p.746-747)。

所有来源的维生素D摄入量每天不得超过4000国际单位。

维生素和矿物质补充剂

如果您无法单独与食物达到建议的金额，请考虑补充。碳酸钙是昂贵的钙补充剂，当用食物服用时，大多数人被大多数人耐受良好。对补充钙的吸收最有效的剂量为500毫克或更小。一些钙补充剂还包括维生素D（检查确切金额的标签）。标准的多种维生素和矿物质补充剂提供约175毫克的维生素D和其他营养素的钙和400毫克。

蛋白质

维持骨骼健康需要足够的蛋白质。每顿饭都要吃以下富含蛋白质的食物:肉、鱼、家禽、豆类、扁豆、坚果、鸡蛋、牛奶、酸奶和奶酪。

咖啡因和盐

多余的咖啡因和盐可以对骨骼产生负面影响。咖啡因是咖啡和茶，巧克力（可可粉）和一些软饮料。对于最佳骨骼健康，将咖啡限制为每天少于4杯。

高盐食品通常包括加工食品，如罐头汤、零食、饼干、意大利面和酱料。检查加工食品的营养标签，将盐的摄入量限制在每天2100毫克以下。

体育活动

进行体力活动可以保持最佳的骨骼健康，并通过改善骨量和增加肌肉力量、协调和平衡，从而减少跌倒，从而降低骨折的风险。负重的体育活动是最好的，例如散步、跳舞、有氧运动、滑冰和举重。

吸烟

吸烟与骨骼不良和身体健康有关。如果你吸烟，请向你的医生寻求帮助来戒烟。

2004年10月14日由BC癌乳腺肿瘤组开发;2011年3月修订

7.2.5乳腺癌后怀孕

文献表明乳腺癌患者不危险后怀孕。然而，建议建议患者延迟怀孕。延迟的长度取决于两个因素，疾病的初始阶段，因此在诊断时患有转移性疾病和患者的年龄的概率。

诊断和治疗后的前两年内，局部内部复发和远处转移的最大发病率最大。似乎，对于渴望随后怀孕的三十年代的女性似乎应该建议延迟两年。对于乳腺癌的少女延迟五年的延迟可能更为合适，因为在这种间隔和儿童潜在潜力可能没有显着不利影响后发育转移性疾病的可能性。同样，在毒品上的怀孕是禁忌的。对于在治疗乳腺癌后怀孕的最佳时间的个性化决定，必须平衡幸存者偏好和医学指示。

7.2.6淋巴水肿

2007年3月5日更新

这些指南是基于对Cancerlit和Medline数据库(1966-2000)和最近的乳腺癌教科书中发表的数据和专家意见的回顾。由于该领域的临床研究有限，该指南主要反映了III-V级的证据，有时依赖于共识和常识。

肩部流动的限制可能在固定后两周内发生。术后物理治疗对大多数患者有用。

本指南适用于提供上肢恢复，以及手臂护理，以防止上肢的症状，包括将腋窝手术的人们作为管理的一部分接受腋窝手术的运动范围，疼痛和淋巴米症。乳腺癌。由于乳腺癌主要发生在女性中，因此文本的其余部分地解决了患有乳腺癌的女性，但建议在很大程度上适用于男性。

建议书

上肢康复

术前，应由外科医生、家庭医生或理疗师评估双侧上肢功能，如活动范围(ROM)、力量、感觉和肢围，以便在治疗前提供基线。^1,2,3
术后物理治疗应在手术后的第一天开始。在手术后的第一周，应鼓励温和的ROM练习。^1,2,4.
主动拉伸锻炼可以在手术后1周开始，或者除了排水管后，应继续6-8周或直到受影响的上肢实现全rom。应在瘢痕组织按摩中指示女性。^1,2,3,5.
术后评估包括ROM，力量，感觉，肢围，瘢痕和胸壁组织活动度。^1、3、6
在术后4-6周内，可以从轻重量(1-2磅)开始进行渐进式阻力练习，即加强。在任何有阻力的运动或剧烈的上半身运动中都应该穿压缩袖。^2,3,4,5,6,7.

手和手臂护理

小心的手部和手臂护理，例如，适当的卫生和避免手臂创伤，可以最大限度地减少感染和淋巴水肿的风险。^{8 9 10}
减少腋窝剥离，防止感染，避免肥胖可能有助于防止淋巴水肿的发展。^{9、11、12、13所示}
通常，腋窝臂和肩部中的注射，疫苗接种，静脉穿刺和静脉内接近均已被凝结。^{14日,15日,16岁}有一些证据（v）可以放松这些限制。¹⁷
对腋窝上肢体的适当卫生和创伤避免的许多建议是明智的，但有很少的科学文献来支持这些限制。

电疗法形式

目前不建议使用激光治疗、电刺激、微波和热疗，因为没有足够的证据支持它们的使用，以及已公布的肿瘤患者使用它们的预防措施和禁忌。^18,19,20

治疗超声是对患有乳腺癌历史的妇女可能转移的位点进行僵局。^19,21,22,23

锻炼心血管健康

虽然这些指导方针专注于上肢康复，但应鼓励患有乳腺癌的女性参与持续的，正常的中等，有氧运动。^24日,25在2005年出版的一项研究中，每周行使3-5小时的女性（相当于步行20-30分钟的有氧水平）显着降低了其复发风险，以及与乳腺癌的患者相比每周不到3小时行使的女性。^26.

福利，风险和成本

益处包括上肢的功能和及时恢复，避免淋巴水肿和/或蜂窝织炎。如果术后过早开始运动，可能会增加伤口引流(第1天)。然而，最近的一些研究(证据级别I-II)支持术后早期运动的安全性和有效性。术后早期的伸展运动可能有助于硬化的淋巴管(沿着上臂和前臂内侧表面出现细小的索状结构)的破裂。运动应提供缓慢、长时间的伸展，特别是肩部外展肌和屈肌，并伴有最小的疼痛或不适。

找一个你所在地区的理疗师，他在治疗面临乳腺癌手术或从手术中恢复的女性方面有特殊专长，你可以咨询你的医生或患有乳腺癌的女性，或检查BC物理治疗协会．您不需要医生推荐来访问物理治疗私人诊所。除非您符合低收入标准，否则BC的医疗服务计划不再涵盖私人物理治疗的费用。在安排您的第一次预约之前，讨论初始评估，后续委任和取消政策的费用。

这些指南中的建议，在理疗师的指导下进行标准的术前和术后评估和治疗，可能需要的次数少于12次。如果出现并发症(如治疗后淋巴水肿)，则需要额外的物理治疗。还有可能是压缩套管、压缩泵和感染病例的抗生素治疗的费用。其中的许多费用，至少部分是通过延长的医疗计划来支付的。

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