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10. Demmoid纤维瘤化

演讲
  • Desmoid肿瘤(DTS)很少见,占所有肿瘤的0.03%和所有软组织肿瘤的<3%。
  • 硬纤维瘤或侵袭性纤维瘤被归类为良性肿瘤,因为它们缺乏转移潜能和低死亡率风险。
  • 滴管是局部浸润性的,可导致严重的发病率,很少导致死亡。
  • DTs可发生于任何解剖部位,但常发生于腹壁、四肢和肩带神经血管束、肠系膜根、头颈部结构。
  • 根据位置,呈现可以从无症状到严重的疼痛,畸形,肿胀,功能,肠梗阻或穿孔,以及对重要器官的威胁来不同。
  • 滴滴涕通常影响15-60岁的人。
  • 有一个轻微的女性优势。
  • DTS的特征在于可变临床行为。随着时间的推移,一些DemoMoid可能会逐渐变大,而其他剂量可能会经历惰性的生长或生长逮捕和自发性回归的时期。
  • 在最终治疗后复发的倾向也有可变性。

风险因素

FAP和Gardner综合征
  • 大多数DTS都是零星的。
  • 大约5-15%与家族性腺瘤性息肉病(FAP)有关,而10-20%的FAP患者会发展成硬纤维瘤。
  • FAP是由染色体5q21-q22上的APC基因突变引起的。
  • Gardner综合征是FAP的一种变体,以肠息肉病和各种骨和软组织病变为特征,包括骨瘤、表皮包涵囊肿、脂肪瘤、纤维瘤和纤维瘤样病变。
  • 与FAP相关的大多数DTS是腹部(腹部或腹部)。
  • 筛选结肠镜检查可以在新诊断的DTS患者中考虑,特别是如果它们是幼小,则具有腹部或腹壁DeSmoid,或多个DeaMoids。
  • 随着预防性结肠切除术在FAP患者中的应用越来越多,DTs已成为发病率和死亡率的重要原因。
怀孕
  • DTs与高雌激素状态有关。
  • 腹部外和腹部硬纤维瘤可发生在怀孕期间或之后的妇女。与怀孕有关的创伤(包括之前剖腹产留下的疤痕)和暴露于升高的激素水平都可能是原因。
  • 妊娠相关硬纤维瘤总体预后良好。
先前的创伤
  • 如FAP和妊娠相关的Demormoids的患者所述,DeaMoid肿瘤与先前创伤,特别是手术干预有关,但也与偶然发生的Desmoids患者。
  • 伤口愈合过程与间充质组织的纤维增生性疾病之间可能存在分子联系。
分子发病机制
  • 导致DESMOID形成的分子事件被不完全理解。
  • 几乎所有的DTs患者都有CTNNB1(90%的体细胞散发)或APC(9%的种系遗传)失活突变。
  • FAP中的硬纤维瘤是由APC失活和细胞中随后的-连环蛋白积累引起的。
  • 偶发的Desmoids来自β-catenin,ctnnb1的基因中的突变,而apc突变是罕见的。

诊断检查

成像
  • MRI对于截断和肢体的DTs是首选的,以确定肿瘤与邻近结构的关系,以评估可切除性和治疗的需要。
  • CT也可以充分评估DTs。
活检
  • 核心针活检通常足以在经验丰富的病理学家手中进行诊断。
病理
  • 核-连环蛋白免疫组化阳性支持硬纤维瘤的诊断,但需要注意的是,核-连环蛋白并不是完全特异性的,偶尔在其他实体(如。孤立的纤维性肿瘤和滑膜肉瘤),并不是所有的硬纤维瘤都能被核-连环蛋白染色(胞浆染色更敏感,但特异性较差)。
  • 除了Gardner综合征病例外,基因组测序显示出非常低的突变负担,没有一致的遗传变化。
内窥镜检查
  • 考虑到硬纤维瘤与FAP的关系,获得准确的家族史是很重要的,尤其是结肠癌的家族史。
  • 结肠镜检查可推荐所有诊断为硬纤维瘤的病人,特别是腹部内硬纤维瘤。

治疗

主动监测
  • Desmoids具有不可预测的临床过程,包括进展,稳定性甚至自发性回归。
  • 对于稳定的、无症状的原发性或复发性硬纤维瘤,密切观察,并与肉瘤治疗小组协商,是一种可接受的治疗策略。
  • 如果进展可能危及生命或对邻近的关键结构构成危险,主动监测可能不合适。神经或血管)
  • 患者需进行临床监测,每3-6个月进行影像学检查。如果病情稳定,监测间隔可以延长。
外科手术
  • 手术,当医学和技术上与负余量可行时,是对症状或经历迅速或危及生命进展的患者的可接受的治疗选择。
  • 肿瘤的位置和大小,以及患者的年龄是与复发风险相关的因素。
  • 手术边缘状态与局部复发率之间的关系尚不清楚。
  • 因此,激进地试图实现广泛的负边际是不合理的,特别是如果它们导致发病率的风险增加。
  • FAP患者腹内/肠系膜硬纤维瘤往往不可切除,因为它们往往是大的、浸润的和/或多发性。尝试切除可导致严重的发病率。对于这些患者,建议采用多学科治疗方法,其中可能包括初步的药物治疗。
放射治疗
  • 放射治疗是一种有效且合理的主要治疗方法,用于症状患者,该患者不是外科手术或全身疗法的候选者。
  • 鉴于保证金状态和局部复发风险之间的关系不明确,术后辐射的作用也不清楚,并且在这一普遍较低的患者人群中倾向于避免。
  • 通常建议对腹膜膜或腹部DeaMoid肿瘤建议进行放射疗法。

其他当地疗法:

冷冻消融术
  • 冷冻手术/冷冻消融可被认为是肌肉骨骼肿瘤局部控制或姑息的辅助或独立治疗。
  • 表现为侵袭性或有症状的良性骨或软组织肿瘤的患者可能受益于冷冻消融,同时与手术或放疗相比,降低发病率。
  • 低温冷却的优势是它允许保守治疗良性过程,并且在必要时重新治疗的能力随着显着的发病率的可能性而降低。
  • Cryotherapy只应在经验丰富的手中尝试在专门的环境中。在Peter Munk博士下的温哥华综合医院有当地的Cryotherapy经验。
系统治疗
  • 根据患者和疾病因素,诸如重症,疾病贫瘠,症状,迫切性的患者和疾病因素,诱导应答,先前局部治疗和局部治疗的潜在发病率的患者和疾病因素有各种选择。
  • 许多种类的药物表现出不同程度的活性。
  • 激素药物(他莫昔芬)配合或不配合非甾体抗炎药(舒林酸或塞来昔布)的初始治疗可能适合于侵袭性较小、症状最少、不需要紧急反应的患者。
  • 在接受Celecoxib的患者中可能增加心血管事件的风险,并且应考虑这些信息在将Celecoxib列为个体患者时,称重风险与益处,特别是在心血管疾病危险因素患者中。
  • 酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼,索拉非尼)已经证明了治疗DEAMOID肿瘤的活性。
  • 化疗通常用于进展缓慢、既往治疗失败的有症状的疾病,或进展迅速、无法切除的疾病。
  • 基于多柔比星的化疗,包括单一剂脂质体DOXORUBICIN,对患有复发和不可切除的肿瘤的患者已经有效。
  • 低剂量甲氨蝶呤与长春瑞滨或长春碱的联合也显示出了持久的临床效益
治疗持续时间:
  • 没有强有力的证据来引导治疗持续时间。
  • 治疗持续时间应基于毒性和反应。
  • 对全身疗法的反应可能会显现缓慢,有时需要6到8个或更多蛾。
  • 每2-3个循环(或每2-3个月)进行一次成像,以监测响应或疾病稳定性,并确保非进展合理。
  • 非细胞毒性治疗可以在无毒性的情况下继续进行,并根据患者的反应和希望中断治疗。
  • 以阿霉素为基础的治疗受到累积心脏毒性和骨髓抑制的限制。
  • 每周一次的甲氨蝶呤加长春碱联合用药毒性较小,经常使用一年。
监视
  • 来自NCCN的基于共识的指导方针建议每3-6个月的成像(CT或MRI)的历史和物理,然后每年每年3-6个月。

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