骨肉瘤

治疗

• 尤文氏肉瘤几乎可以发展成任何软组织或骨骼，但最常见的部位是在四肢的长骨和骨盆骨。只有少数发生在软组织中。
  
• ES主要见于儿童和年轻人，在40岁以上的患者中很少发生。
  
• 患者通常表现为局部疼痛和肿胀。
  
• 虽然在初次诊断时，仅25%的患者出现明显的转移性疾病，但由于仅采用局部治疗的80-90%的复发率，我们认为亚临床转移几乎存在于所有患者中。因此化疗是ES治疗的重要组成部分。
  
• 肺和骨髓是最常见的转移部位，肺转移是大多数患者远处转移的第一个部位。
  

• ES的形态学表现有点普遍，类似于其他小圆蓝细胞肿瘤，包括淋巴瘤、小细胞骨肉瘤、间充质软骨肉瘤、未分化神经母细胞瘤、低分化滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞瘤、横纹肌肉瘤以及生殖细胞瘤，小细胞癌和黑色素瘤变异。通常需要免疫组织化学和分子检测来区分这些可能性，这可能导致诊断延迟。
  
• 大多数ES表达CD99，一种由CD99或MIC2X基因编码的细胞表面糖蛋白。然而，由于许多其他肿瘤（如横纹肌肉瘤）和正常组织也与抗MIC2抗体呈免疫反应，因此这对ES不是特异性的。
  
• 分子遗传学研究通常需要确保诊断，并且被认为是鉴于这种诊断与其他小蓝圆细胞肿瘤的主要治疗意义的主要治疗方法的护理标准。
  

• ES的主要驱动器是EWSR1在染色体22和染色体11（EWSR1-FLI1）上的FLI1基因之间的互易易位。该复发性染色体易位T（11; 22）（Q24; Q12）可以通过原位杂交（鱼）来检测荧光。可以通过RT-PCR，纳米或RNA-SEQ技术检测所得融合转录物。
  
• 85-90%的ES发生t(22;11) EWSR1-FLI1易位。
  
• 较少比例的ES携带EWSR1易位与ES家族中与FLI1结构同源的其他基因，如ERG、ETV1、ETV4或FEV。
  
• 最后，罕见的ES病例与涉及FU的易位，与EWSR1相关的基因。
  
• 这些易位被认为主要作为转录调节剂改变细胞的表观遗传状态，阻断分化和增加细胞分裂。
  

• 诊断时有无转移及转移程度。单纯肺转移的患者通常比单纯肺和骨转移或单纯骨转移的患者表现更好，并且可以延长生存期。只有肺转移且最终可以切除的患者可能有治愈的机会。
  
• 肿瘤地点：肢体初级病变的患者比轴向初初级（骨盆，肋骨，脊柱，肩胛骨，头骨，胸骨，锁骨）做得更好。患有原发性骨盆肿瘤的患者更可能存在转移性疾病。
  
• 在大的轴向病变和涉及骨盆和脊柱的病变中，获得广泛的阴性切缘也是比较困难的。
  
• 对诱导治疗的反应和手术切除的完整性是影响生存的预后因素。
  
• 目前还没有前瞻性验证的生物标志物，尽管研究仍在进行中。
  

• 平片
  
• CT扫描主站点描绘了皮质破坏和软组织疾病的程度。
  
• CT胸部
  
• MRI对肿瘤的大小、骨内和骨外范围以及肿瘤与筋膜平面、血管、神经和器官的关系有较高的清晰度，因此在大多数情况下首选MRI。
  
• 受累的骨骼应完全扫描，以排除跳跃性病变的存在。
  
• 建议骨骼扫描来评估整个骨骼
  
• PET或PET- ct扫描在诊断性检查中的作用尚不清楚。然而，PET-CT越来越多地应用于初期检查，对于监测化疗和/或放疗的反应非常有用。
  

• 骨髓活检(至少单侧)经常被推荐，因为ES有转移到骨髓的倾向。如果患者继续接受高剂量化疗和干细胞移植治疗，这也可能提供有用的信息。
  

• 最好在完成影像学检查后进行活检。
  
• 活检前应咨询外科医生，仔细规划活检路线，避免影响后期手术，特别是保留肢体的机会。
  
• 需要足够数量的组织为做出正确诊断所需的各种研究提供足够的诊断材料，包括用于分子遗传学等特殊研究的足够材料。然而，目前分子技术的敏感性意味着
  
• ct引导下穿刺活检通常就足够了。
  
• 但是，如果获得坏死材料，则可能需要开放的活组织检查。细针吸气通常足以建立初始诊断，尽管可能足以建立复发或转移性疾病的诊断。
  

• 以治疗为目的的局部疾病治疗包括化疗、放疗和手术等多模式治疗。
  
• 如果可能的话，在开始化疗之前应该考虑生育咨询。
  

• 化疗是治疗原发性肿瘤和根除亚临床转移的关键，而亚临床转移被认为存在于大多数明显局限性疾病的患者中。
  
• ES的目前标准化疗包括使用长春克里丁，多柔比蛋白和环磷酰胺（VDC）与Ifosfamide和依托泊苷（IE）交替的多态化疗的交替方案。
  
• 通常情况下，4到6个周期的化疗交替进行，首先是诱导治疗，然后是局部治疗，包括放疗和/或手术，然后是更多的化疗，总共完成14 -17个周期。
  
• 剂量强烈化疗，间隔压缩至14天循环，已被证明优于同一化疗方案每21天循环。因此，目前儿童和幼年人的首选方案是间隔压缩化疗，具有VDC交替与IE和生长因子支持。
  

• 局部治疗前重新分期检查，包括：
  
• CT胸部
• 原发部位的MRI和/或CT
• 如果治疗前做了PET-CT扫描。
• 重复其他异常研究。
• 局部控制可以通过手术、放射治疗或两者兼有来实现。根据肿瘤的位置和大小、对化疗的反应、年龄、预期的发病率和患者的偏好等因素，选择局部治疗以达到控制。
  

• 手术是首选的潜在可切除病变。
  
• 手术选择包括广泛切除和截肢。在可能的情况下，保留肢体是首选。
  

• ES是放射敏感的肿瘤。用RT治疗的决定应该是个性化的。
  
• 佐剂Rt的益处应与慢性RT诱导毒性的风险平衡，包括辐射诱导的恶性肿瘤。
  
• 对于切缘阳性或接近的患者，术后推荐放疗。
  

• 诊断为转移性疾病的患者通常对用于局部疾病的相同化疗反应良好。
  
• 使用VDC / IE的交替的多元化化疗类似于局部疾病的治疗。
  
• 局限性肺转移的患者可以获得长期生存。
  
• 除了可行的化疗外，还应考虑最佳的局部治疗，包括手术和放疗。
  
• 对于肺转移患者，双侧低剂量全肺放疗可提供额外的疾病控制，而无明显的肺毒性。
  
• 可以与多学科护理团队进行有限的肺结核切除。
  

• 高剂量化疗与干细胞载体的益处是未知的;该地区的研究产生了相互矛盾的结果。
  
• 尽可能，应患者注册开放的临床试验评估新颖方法。
  

• 大部分复发发生在初步诊断后2年内，尽管晚期复发并不罕见。
  
• 长期存活者可能出现晚期治疗相关并发症，如第二恶性肿瘤、病理性骨折和其他放射相关并发症（如伤口并发症、肺纤维化、肢腿不一致、股骨头坏死）。
  
• 晚期化疗相关并发症包括第二恶性肿瘤、生育能力下降、肾功能不全、心肌病和神经病变。
  

• 体格检查
  
• CBC
  
• 原址平片
  
• 原发部位的MRI或CT检查
  
• CT胸部